Niskodawkowa tromboliza ukierunkowana na cewnik w ostrej zatorowości płucnej (BETULA)

Metody 2.1 Projekt badania Badanie jest otwartym, randomizowanym, jednoośrodkowym badaniem. Pacjenci (n=60) z ostrą zatorowością płucną o średnim i wysokim ryzyku rozpoznaną w tomografii komputerowej angiografii płuc (CTA) będą leczeni heparyną niefrakcjonowaną (UFH) w momencie rozpoznania i randomizowani w stosunku 1:1 w ciągu 48 godzin do grupy otrzymującej cewnik z małą dawką ukierunkowana tromboliza lub kontynuacja UFH. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest poprawa stosunku prawej do lewej komory (stosunek RV/LV) oceniana za pomocą CTA 24 godziny (±2h) po randomizacji. Drugorzędowe punkty końcowe to śmiertelność w ciągu 30 dni, zmniejszenie obciążenia skrzepliną oceniane za pomocą CTA, długość pobytu w szpitalu i nawracająca PE. Bezpieczeństwo będzie monitorowane jako małe i duże krwawienie.

2.2 Pacjenci Pacjenci kwalifikują się do włączenia, jeśli zastosują się do wszystkich kryteriów włączenia i żadnego z kryteriów wykluczenia oraz wyrażą świadomą pisemną zgodę

2.2.1 Rekrutacja i świadoma zgoda Pacjenci przyjęci do szpitala w Regionie Midt z ostrą zatorowością płucną zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem możliwości włączenia do badania przez lokalnego badacza w dniu przyjęcia. Lokalny badacz skontaktuje się następnie z PI, który upewni się, że pacjent kwalifikuje się do włączenia. Wszyscy pacjenci skierowani do ewentualnego włączenia zostaną zarejestrowani jako poddani badaniu przesiewowemu. Jeśli kwalifikuje się do włączenia, lokalny badacz przekaże ustne i pisemne informacje dotyczące badania pacjentowi. Lokalny śledczy dołoży wszelkich starań, aby uniknąć przerw, a personel zostanie odpowiednio poinformowany, aby zapewnić jak najmniej przerw w przekazywaniu informacji ustnych. Pacjent zostanie poinformowany, że istnieje możliwość obecności asesora podczas informacji słownej. Po ustnych i pisemnych informacjach pacjent będzie miał minimum 1/2 godziny i do 8 godzin na zastanowienie się przed wyrażeniem zgody. Pacjent zostanie również poinformowany, że w każdej chwili może wycofać swoją zgodę.

2.2.2 Korzyści, ryzyko i bezpieczeństwo Pacjenci włączeni do tego badania będą leczeni z zachowaniem najwyższego znanego standardu opieki w przypadku ostrej PE. W przypadku randomizacji do leczenia konwencjonalnego (HNF) nie ma oczywistych korzyści dla indywidualnego pacjenta w odniesieniu do leczenia, ale dodatkowa diagnostyka może pomóc lekarzowi prowadzącemu zoptymalizować standardowe leczenie. U pacjentów zrandomizowanych do CDT istnieje potencjalna korzyść z leczenia w postaci szybszego usunięcia masy skrzepliny w tętnicach płucnych. Największa zaleta tego badania jest dla przyszłych pacjentów z ostrą PE, ponieważ badanie to pomoże w przyszłych decyzjach dotyczących leczenia CDT lub UFH. Bezpieczeństwo zostało omówione w rozdziale 12.

2.2.3 Przerwanie i zastąpienie pacjentów Pacjenci, którzy zostali włączeni do badania, ale przerwali je (z dowolnej przyczyny) przed wizytą kontrolną CTA 24 godziny po leczeniu, zostaną wykluczeni z końcowej analizy danych i zastąpieni przez nowego pacjenta uczestniczącego w badaniu. Dane od pacjentów, którzy przerwali (z dowolnej przyczyny) po 24-godzinnej obserwacji CTA, zostaną uwzględnione w analizie końcowej. Dane pacjentów, którzy wycofali zgodę na udział w badaniu, zostaną wykluczone i zastąpione przez nowego pacjenta biorącego udział w badaniu, jeśli badanie nadal trwa w momencie wycofania zgody.

2.3 Leczenie i randomizacja 2.3.1 Randomizacja Po włączeniu do badania pacjenci zostaną przeniesieni na Oddział Kardiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus. Następnie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy kontynuującej UFH z CDT lub bez CDT. Dane pacjentów zostaną zarejestrowane w internetowym formularzu opisu przypadku (CRF) znajdującym się w bazie danych RedCap, a narzędzie bazy danych RedCap do randomizacji zostanie użyte do randomizacji do leczenia. Rejestrowane zmienne są wymienione w dodatku 1.

2.6 Statystyki W poprzednim podobnym badaniu z użyciem CDT wspomaganego ultradźwiękami (10-20 mg rt-PA w ciągu 15 godzin) w porównaniu z UFH ULTIMA stwierdzono poprawę stosunku RV/LV o -0,3 (SD, 0,2) w porównaniu z -0,03 (SD, 0,16) z samą UFH. A badanie OPTALYSE(6) wykazało poprawę stosunku RV/LV o -0,46 (brak SD, opublikowane tylko streszczenie) przy zastosowaniu 4/8 mg rt-PA w ciągu 2 godzin. Wykorzystując najbardziej konserwatywny wynik z poprzednich badań z różnicą RV/LV między grupami wynoszącą 0,17 oraz SD z obecnego niepublikowanego badania PE przeprowadzonego przez naszą instytucję wynoszące 0,3, moc 0,8 i poziom istotności 0,05, wielkość próby oblicza się jako 21 pacjentów w każdej grupie terapeutycznej. W oparciu o to obliczenie mocy planujemy włączyć łącznie 60 pacjentów zrandomizowanych w stosunku 1:1 z analizą pośrednią po włączeniu 42 pacjentów. Wszystkie dane z dychotomicznym wynikiem zostaną przeanalizowane przy użyciu dokładnego testu rybaka. Porównanie między grupami danych ciągłych zostanie porównane przy użyciu dwustronnego testu t dla niesparowanych lub testu sumy rang Wilcoxona. Wewnątrzgrupowe porównanie danych ciągłych zostanie przeprowadzone przy użyciu dwustronnego sparowanego testu t oraz danych porządkowych z testem rang ze znakiem Wilcoxona. Dane porządkowe między grupami zostaną przeanalizowane przy użyciu testu chi-kwadrat. Dane zostaną przeanalizowane pod kątem zamiaru leczenia.