Trombólisis dirigida por catéter en dosis bajas para la embolia pulmonar aguda (BETULA)

Métodos 2.1 Diseño del estudio El estudio es un ensayo abierto, aleatorizado y de un solo centro. Los pacientes (n=60) con embolia pulmonar aguda aguda de riesgo intermedio-alto diagnosticados con angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTA) serán tratados con heparina no fraccionada (HNF) en el momento del diagnóstico y aleatorizados 1:1 dentro de las 48 h a catéter de dosis baja trombólisis dirigida o continuación de HNF. El criterio principal de valoración es la mejora de la relación ventricular derecha a izquierda (relación VD/VI) evaluada mediante CTA 24 horas (±2 h) después de la aleatorización. Los criterios de valoración secundarios son la mortalidad a los 30 días, la reducción de la carga del trombo evaluada por CTA, la duración de la estancia hospitalaria y la EP recurrente. Se controlará la seguridad como sangrado menor y mayor.

2.2 Pacientes Los pacientes son elegibles para la inclusión si aplican todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión y dan su consentimiento informado por escrito.

2.2.1 Reclutamiento y consentimiento informado Un investigador local evaluará a los pacientes ingresados ​​en un hospital en Region Midt con embolia pulmonar aguda para determinar su elegibilidad para su inclusión en el ensayo el día de la admisión. El investigador local luego se comunicará con el PI que se asegurará de que el paciente sea elegible para su inclusión. Todos los pacientes referidos para su posible inclusión serán registrados como evaluados. Si es elegible para la inclusión, el investigador local le dará la información verbal y escrita del estudio al paciente. El investigador local hará todo lo posible para evitar interrupciones y se informará al personal en consecuencia para garantizar la menor cantidad posible de interrupciones durante la información verbal. Se informará al paciente que es posible contar con un asesor durante la información verbal. Luego de la información verbal y escrita se le dará al paciente un mínimo de 1/2 hora y hasta 8 horas para que reflexione antes de dar su consentimiento. También se informará al paciente, que puede retirar su consentimiento en cualquier momento.

2.2.2 Beneficios, riesgos y seguridad Los pacientes incluidos en este ensayo serán tratados con el estándar de atención más alto conocido para su EP aguda. Si se aleatoriza al tratamiento convencional (UFH), no hay un beneficio evidente para el paciente individual con respecto al tratamiento, pero los diagnósticos adicionales pueden ayudar al médico tratante a optimizar su tratamiento estándar. Para los pacientes aleatorizados a CDT, existe un beneficio potencial del tratamiento debido a la eliminación más rápida de la masa del trombo en las arterias pulmonares. La mayor ventaja de este ensayo es para los futuros pacientes con EP aguda, ya que este ensayo ayudará en las decisiones futuras con respecto al tratamiento con CDT o UFH. La seguridad se trata en la sección 12.

2.2.3 Interrupción y sustitución de pacientes Los pacientes que están incluidos en el estudio pero que interrumpen (por cualquier causa) antes de su CTA de seguimiento 24 horas después del tratamiento serán excluidos del análisis de datos final y serán sustituidos por un nuevo paciente del estudio. Los datos de los pacientes que discontinuaron (cualquier causa) después de su seguimiento de 24 horas CTA se incluirán en el análisis final. Los datos de los pacientes que retiren su consentimiento para participar en el estudio serán excluidos y sustituidos por un nuevo paciente del estudio, si el ensayo todavía está en curso en el momento de la retirada.

2.3 Tratamiento y aleatorización 2.3.1 Aleatorización Después de la inclusión en el estudio, los pacientes serán transferidos al Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Aarhus. Luego, los pacientes serán aleatorizados para continuar con UFH con o sin CDT. Los datos del paciente se registrarán en el formulario de informe de casos en línea (CRF) alojado en una base de datos RedCap y la herramienta de base de datos RedCap para la aleatorización se utilizará para la aleatorización al tratamiento. Las variables registradas se enumeran en el apéndice 1.

2.6 Estadísticas Un estudio similar anterior que utilizó CDT asistida por ultrasonido (10-20 mg de rt-PA durante 15 horas) versus UFH ULTIMA encontró una mejora en la relación VD/VI de -0,3 (DE, 0,2) frente a -0,03 (DE, 0,16) con HNF sola. Y el estudio OPTALYSE(6) encontró una mejora en la relación RV/LV de -0,46 (no se informó SD, solo se publicó un resumen) usando 4/8 mg de rt-PA durante 2 horas. Utilizando el resultado más conservador de los ensayos anteriores con una diferencia RV/LV de 0,17 entre grupos, y SD de un estudio de PE actual no publicado de nuestra institución de 0,3, potencia de 0,8 y un nivel de significación de 0,05, se calcula que el tamaño de la muestra es 21 pacientes en cada grupo de tratamiento. Sobre la base de este cálculo de potencia, planeamos incluir un total de 60 pacientes aleatorizados 1:1 con un análisis intermedio después de la inclusión de 42 pacientes. Todos los datos con resultado dicotómico se analizarán mediante la prueba exacta de Fisher. La comparación entre grupos de datos continuos se comparará mediante la prueba t no pareada bilateral o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. La comparación dentro del grupo de los datos continuos se realizará utilizando la prueba t pareada bilateral y los datos ordinales con la prueba de rango con signo de Wilcoxon. Los datos ordinales entre grupos se analizarán mediante una prueba de chi-cuadrado. Los datos serán analizados como intención de tratar.