Czas wyzwalania w stymulacji jajników

Celem tego badania jest przeprowadzenie jednoośrodkowego badania klinicznego w celu zbadania, czy opóźnienie o dwa dni od wyzwolenia pozwoli uzyskać więcej zarodków dobrej jakości niż regularne wyzwalanie w stymulacji jajników przez protokół antagonisty w zapłodnieniu in vitro. Co może jeszcze bardziej poprawić skumulowany wskaźnik żywych urodzeń (CLBR). Wyniki tego badania pomogą niepłodnym parom i klinicystom poznać i wybrać optymalne leczenie w protokole antagonistycznym.

Planujemy jednoośrodkowe, otwarte, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne (stosunek leczenia 1:1). W dniu zwykłego dnia wyzwolenia (trzy pęcherzyki osiągają 17mm) lub dwa dni później. 36-38 godzin po uruchomieniu pobieranie oocytów będzie miało zastosowanie w obu grupach z tym samym protokołem. Następnie analogicznie realizowane będą IVF/ICSI oraz hodowla zarodków ze standardowym protokołem w zabiegach wspomaganego rozrodu w naszym ośrodku. Informacje o wszystkich uczestnikach i wynikach są zapisywane w formularzu opisu przypadku. Schemat blokowy był zgodny z listą kontrolną SPIRIT, pokazującą rejestrację, przydział, leczenie i obserwację uczestników.

Kryteria przyjęcia:

• Wiek: ≥18 i <35 lat
• Liczba pęcherzyków antralnych (AFC): ≥5 i <20
• Hormon antymüllerowski (AMH): ≥1,1 ng/ml i <2,5 ng/ml
• Wskaźnik masy ciała (BMI): ≥18,5 kg/m2 i <29 kg/m2
• Pierwszy lub drugi cykl ART
• Regularne cykle miesiączkowe (od 22 do 35 dni)
• Obecne dwa jajniki
• Planowany na jeden lub podwójny transfer 3 dnia
• Niepłodne pary zaplanowane na pierwszy cykl IVF/ICSI z ustalonym protokołem antagonisty.
• Uzyskano świadomą zgodę.

Kryteria wyłączenia:

• Kobiety z przeciwwskazaniami do IVF lub ICSI, takimi jak słabo kontrolowana cukrzyca typu 1 lub 2; niezdiagnozowana choroba lub dysfunkcja wątroby (na podstawie wyników badań enzymów wątrobowych w surowicy); choroba nerek lub nieprawidłowa czynność nerek w surowicy; znaczna niedokrwistość; historia zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej lub incydentu naczyniowo-mózgowego; niekontrolowane nadciśnienie lub znana objawowa choroba serca; historia (lub podejrzenie) raka szyjki macicy, raka endometrium lub raka piersi; i niezdiagnozowanych krwawień z pochwy.
• Wcześniejsza słaba odpowiedź jajników (pobrano <4 komórki jajowe) po maksymalnej dawce stymulacji jajników (OS) (≥300 j.m./dobę) lub zespół hiperstymulacji jajników (OHSS), niezależnie od dawki gonadotropin
• Znane przyczyny upośledzonej implantacji (tj. hydrosalpinx, włókniak zniekształcający jamę endometrium, zespół Ashermana, trombofilia lub gruźlica endometrium)
• Powtarzające się poronienia (> 2 wcześniejsze ciąże biochemiczne lub > 2 poronienia samoistne)
• Nawracające niepowodzenie implantacji (>3 nieudane cykle z zarodkami dobrej jakości)
• Zespół policystycznych jajników (PCOS)
• Nieleczona dysfunkcja tarczycy
• Podanie egzogennej E2, P4 lub gonadotropin w poprzedzającym cyklu miesiączkowym
• Aktywne palenie kobiet
• Trwająca ciąża
• Kobiety, które wcześniej zapisały się do badania
• Ci, którzy nie są w stanie zrozumieć badawczego charakteru proponowanego badania
• albo partner, albo partnerka musi otrzymać nasienie dawcy lub jaja dawcy.
• Zarówno partner, jak i partnerka muszą przejść preimplantacyjną diagnostykę genetyczną (PGD) i preimplantacyjne badanie genetyczne (PGS).

Kryteria wycofania:

• Uczestnicy, którzy nie chcą kontynuować procedur badania lub wycofują świadomą zgodę.
• Uczestnicy, którzy wykazują słabą zgodność podczas badania, a naukowcy potwierdzają konieczność przerwania badania.
• Przegrana w kontynuacji. Rekrutacja Pary niepłodne zgłaszające się do przychodni zostaną poddane rutynowej ocenie przesiewowej przez przeszkolony zespół kliniczny, który bardzo dobrze zna kryteria kwalifikacyjne. Następnie członek zespołu badawczego skontaktuje się z kwalifikującymi pacjentkami i wyjaśni szczegóły badania przed kontrolowaną hiperstymulacją jajników (COH). Po tej informacji pary otrzymają czas na zastanowienie się nad podjęciem decyzji o udziale w badaniu. Jeśli para wyrazi zgodę na udział, umówią się na spotkanie w celu podpisania zgody przed COH. Pary, które odmówią udziału, otrzymają konwencjonalną opiekę. Zostanie uzyskany i przechowywany indywidualny rejestr wszystkich niezrekrutowanych pacjentów i przyczyn wykluczenia.

Kontrolowana hiperstymulacja jajników Wszystkie pacjentki otrzymają stały protokół leczenia COH z antagonistą, który jest wykonywany według standardowych procedur w każdym ośrodku badawczym. Leczenie rozpocznie się w 2. lub 3. dniu samoistnego cyklu miesiączkowego, a następnie zostaną zbadane podstawowe badania USG miednicy mniejszej oraz podstawowe hormony w surowicy (takie jak FSH, hormon luteinizujący (LH), progesteron (P) i β-hCG). w celu potwierdzenia statusu folikowego. Wszystkim uczestnikom zostanie wstrzyknięty podskórnie rFSH. Początkowa dawka rFSH wynosi 200 j.m., a następna dawka zostanie dostosowana do stanu jajników. Przezpochwowe USG w trybie B, LH w moczu i E2 w surowicy będą badane w celu monitorowania wzrostu pęcherzyków. W piątym dniu stymulacji antagonista GnRH w dawce 0,25 mg dziennie będzie podawany podskórnie aż do dnia wyzwalania (w tym dnia wyzwalania). Grupa A wyzwalacza to 3 lub więcej pęcherzyków osiąga średnicę ≥17 mm, grupa B wyzwalania jest 2 dni później niż grupa A z ciągłym Gn. W przypadku wszystkich pacjentów agonista GnRH 0,2 + hCG 2000 IU zostanie wstrzyknięty raz w dniu wyzwalania.

Pobranie i przygotowanie oocytów Pobranie oocytów zaplanowano na 36 godzin (±2) po wstrzyknięciu hCG. Rutynowe pobieranie oocytów odbywa się pod kontrolą ultrasonografii przezpochwowej za pomocą igły do ​​aspiracji oocytów 17G z zastosowaniem sedacji dożylnej. Pobrane kompleksy oocytów wzgórka (COC) zostaną przydzielone do konwencjonalnego IVF lub ICSI. W przypadku obu grup COC umieszcza się w pożywce hodowlanej pokrytej lekkim olejem parafinowym i inkubuje w nawilżanym inkubatorze z 37 ℃, 5% CO2 po natychmiastowym pobraniu oocytów. Poza tym COC są inkubowane przez 2-6h przed inseminacją lub iniekcją. W przypadku grupy B (grupa ICSI) oocyty zostaną obnażone hialuronidazą przed mikromanipulacjami. Tylko dojrzałe, metafazowe oocyty Ⅱ(MⅡ) z wytłoczonym pierwszym ciałkiem kierunkowym są poddawane mikroiniekcji.

Ocena zapłodnienia i jakości zarodka Ocenę zapłodnienia przeprowadza się około 16-18h (dzień 1) po zapłodnieniu. Oocyty są klasyfikowane jako zapłodnione, jeśli obecne są dwa przedjądrza (2PN) i wytłoczono drugie ciałko kierunkowe. Pozostałe oocyty są klasyfikowane jako nieprawidłowo zapłodnione (0PN, 1PN, 3PN). Normalny wskaźnik zapłodnienia będzie zawsze obliczany jako liczba 2PN przez liczbę COC, niezależnie od dojrzałości jądrowej, zarówno dla IVF, jak i dla ICSI. Po ocenie w dniu 1, zygoty pozostawia się w hodowli przez kolejne 48 godzin, a jakość zarodka po rozszczepieniu będzie obserwowana w 72 (dzień 3) godzin po pobraniu oocytów. Zarodki ocenia się według jakości, liczby, wielkości blastomerów i ilości fragmentacji bezjądrowej według następujących kryteriów: Zarodki stopnia 1 składają się z symetrycznych blastomerów o mniej więcej równej wielkości i bez fragmentów bezjądrowych. Zarodki stopnia 2 miały blastomery równej lub nierównej wielkości i miały <10% objętości zarodków wypełnionych fragmentami bezjądrowymi. Zarodki stopnia 3 mają bezjądrowe fragmenty zajmujące od 10% do 50% objętości zarodków. Zarodki stopnia 4 mają fragmenty bezjądrowe > 50% objętości zarodków.

Transfer zarodków i wsparcie lutealne Wszystkie cykle są zamrożone. Ocena ciąży Poziom hCG w moczu i krwi zostanie zmierzony 14 dni po transferze zarodka, a wynik dodatni wskazuje na ciążę biochemiczną. Jeśli pęcherzyk ciążowy zostanie stwierdzony za pomocą ultrasonografii 7 tygodni po transferze, ciąża kliniczna zostanie potwierdzona. Trwająca ciąża jest definiowana przez obecność pęcherzyka ciążowego z biciem serca płodu po 12 tygodniach ciąży.

Kontynuacja W przypadku kobiet, u których nie zdiagnozowano ciąży w pierwszym cyklu, zostaną one uznane za negatywne dla wyniku w naszym badaniu, a następnie będą leczone w kolejnym cyklu IVF/ICSI lub zostaną ocenione jako niekwalifikujące się do dalszej ART, na podstawie decyzji lekarza .

W przypadku kobiet, u których potwierdzono, że ciąża jest w toku, zorganizujemy 3 wywiady telefoniczne podczas ciąży za pośrednictwem specjalnie przeszkolonych pielęgniarek. W 12, 28 i 37 tygodniu ciąży (w odniesieniu do pierwszego trymestru ciąży, drugiego trymestru ciąży i trzeciego trymestru ciąży), powikłania ciąży i informacje o płodzie zostaną zebrane i zapisane w celu wypełnienia formularza opisu przypadku (CRF) kompleksowo.

Uczestnicy będą zobowiązani do powiadomienia badaczy o czasie dostawy. W ciągu 2 tygodni po porodzie informacje o porodzie (wiek ciążowy, sposób porodu, nieprawidłowości łożyska i/lub powikłania porodu), informacje o dziecku (takie jak płeć, waga urodzeniowa, wada wrodzona) zostaną zebrane poprzez wypełnienie formularzy przeznaczonych na tę wizytę.

Po uzyskaniu świadomej zgody badacze powinni zebrać dane demograficzne, dokumentację medyczną i parametry życiowe uczestników, w tym datę urodzenia, wiek, wzrost, wagę, dochód gospodarstwa domowego i zawód w celu uzyskania cech demograficznych; historia choroby, historia operacji i historia osobista do dokumentacji medycznej; temperaturę ciała i ciśnienie krwi dla parametrów życiowych.

Wyjściowa charakterystyka dodatkowych badań pacjenta, takich jak zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, elektrokardiogram (EKG), aktywność enzymów wątrobowych, czynność nerek, ujemny status HBV/HCV/HIV, wykrycie kiły i in.

Podczas procedur badania należy wykonać badania laboratoryjne w celu potwierdzenia kryteriów kwalifikujących i zebrania informacji dotyczących badania, w tym hormonu płciowego w surowicy (E2, LH, FSH, PRL, P, T), ultrasonografii, analizy nasienia i testu ciążowego. Inne wskaźniki laboratoryjne zostaną przetestowane podczas konwencjonalnego leczenia klinicznego, ale nie zostaną odnotowane w naszym badaniu.

Plany statystyczne Analiza mocy testu t dla dwóch prób Wyniki numeryczne dla testu t dla dwóch prób Hipoteza zerowa: średnia 1 = średnia 2. Hipoteza alternatywna: Średnia 1 < Średnia 2 Przyjęto, że odchylenia standardowe są nieznane i równe. Moc alokacji N1 N2 Współczynnik Alfa Beta Średnia1 Średnia2 S1 S2 0,90041 354 354 1,000 0,02500 0,09959 5,2 6,2 4,1 4,1 Raport Definicje Moc to prawdopodobieństwo odrzucenia fałszywej hipotezy zerowej. Moc powinna być bliska jedności.

N1 i N2 to liczba elementów pobranych z każdej populacji. Aby oszczędzać zasoby, powinny być małe.

Alfa to prawdopodobieństwo odrzucenia prawdziwej hipotezy zerowej. Powinien być mały.

Beta to prawdopodobieństwo przyjęcia fałszywej hipotezy zerowej. Powinien być mały.

Średnia1 jest średnią populacji 1 i 2 zgodnie z hipotezą zerową równości. Średnia2 jest średnią populacji 2 w ramach alternatywnej hipotezy. Średnia populacji 1 pozostaje niezmieniona.

S1 i S2 to odchylenia standardowe populacji. Reprezentują one zmienność populacji.

Podsumowanie Stwierdzenia Grupy o liczebności 354 i 354 osiągają 90% mocy do wykrycia różnicy -1,0 między hipotezą zerową, że obie średnie grupowe wynoszą 5,2, a hipotezą alternatywną, że średnia grupy 2 wynosi 6,2 z szacowanymi odchyleniami standardowymi grupy wynoszącymi 4,1 i 4.1 i z poziomem istotności (alfa) 0,02500 przy użyciu jednostronnego testu t dla dwóch prób. Biorąc pod uwagę 15% odsetek rezygnacji z badania, uwzględnionych zostanie 834 pacjentów.