Tiempo de activación en estimulaciones ováricas

El objetivo de este estudio es realizar un ensayo clínico en un solo centro, para estudiar si retrasar dos días la activación obtendrá más embriones de buena calidad que la activación regular en estimulaciones ováricas mediante protocolo antagonista en fecundación in vitro. Lo que puede mejorar aún más la tasa acumulativa de nacidos vivos (CLBR). Los resultados de este estudio ayudarán a las parejas infértiles ya los médicos a conocer y elegir el tratamiento óptimo en protocolo antagonista.

Planeamos un ensayo clínico controlado aleatorizado, abierto, de un solo centro (proporción de tratamiento 1:1). En el día del tiempo de activación regular (tres folículos alcanzan los 17 mm) o dos días después. 36-38 horas después del desencadenamiento, se aplicará la recuperación de ovocitos en ambos grupos con el mismo protocolo. Luego se implementará de igual forma la FIV/ICSI y cultivo embrionario con protocolo estándar en tratamientos de reproducción asistida en nuestro centro. La información de todos los participantes y los resultados se registran en el formulario de informe de caso. El diagrama de flujo siguió la lista de verificación SPIRIT que muestra la inscripción, la asignación, el tratamiento y el seguimiento de los participantes.

Criterios de inclusión:

• Edad: ≥18 y <35 años
• Recuento de folículos antrales (AFC): ≥5 y <20
• Hormona antimülleriana (AMH): ≥1,1 ng/mL y <2,5 ng/mL
• Índice de masa corporal (IMC): ≥18,5 Kg/m2 y <29 Kg/m
• Primer o segundo ciclo de TAR
• Ciclos menstruales regulares (entre 22 y 35 días)
• Dos ovarios presentes
• Planificado para transferencia de día 3 simple o doble
• Parejas infértiles programadas para su primer ciclo de FIV/ICSI con protocolo antagonista fijo.
• Consentimiento informado obtenido.

Criterio de exclusión:

• Mujeres con contraindicación para FIV o ICSI, como diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 mal controlada; enfermedad o disfunción hepática no diagnosticada (basada en los resultados de las pruebas de enzimas hepáticas en suero); enfermedad renal o función renal sérica anormal; anemia significativa; antecedentes de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o accidente cerebrovascular; hipertensión no controlada o enfermedad cardíaca sintomática conocida; antecedentes de (o sospecha) de carcinoma de cuello uterino, carcinoma de endometrio o carcinoma de mama; y sangrado vaginal no diagnosticado.
• Antecedentes de respuesta ovárica deficiente (<4 ovocitos recuperados) con una dosis máxima de estimulación ovárica (OS) (≥300 UI/día) o síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), independientemente de la dosis de gonadotropina
• Razones conocidas para la implantación defectuosa (es decir, hidrosálpinx, fibroma que distorsiona la cavidad endometrial, síndrome de Asherman, trombofilia o tuberculosis endometrial)
• Abortos repetidos (>2 embarazos bioquímicos previos o >2 abortos espontáneos)
• Fallo de implantación recurrente (>3 ciclos fallidos con embriones de buena calidad)
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
• Disfunción tiroidea no tratada
• Administración de E2, P4 o gonadotropinas exógenas en el ciclo menstrual anterior
• Tabaquismo femenino activo
• embarazo en curso
• Mujeres que se han inscrito previamente en el ensayo.
• Aquellos incapaces de comprender la naturaleza de investigación del estudio propuesto.
• ya sea la pareja masculina o femenina tiene que recibir esperma de donante u óvulos de donante.
• Tanto la pareja masculina como la femenina deben recibir un diagnóstico genético preimplantacional (PGD) y una evaluación genética preimplantacional (PGS).

Criterios de retiro:

• Participantes que no estén dispuestos a continuar con los procedimientos del ensayo o retirar el consentimiento informado.
• Los participantes que parecen tener un cumplimiento deficiente durante el ensayo y los investigadores confirman que es necesario interrumpir su estudio.
• Pérdida durante el seguimiento. Reclutamiento Las parejas infértiles que acuden a la clínica ambulatoria serán examinadas como parte de la evaluación de rutina por parte de un equipo clínico capacitado que está muy familiarizado con los criterios de elegibilidad. Luego, un miembro del equipo de investigación se acercará a las pacientes elegibles y les explicará los detalles del ensayo antes de la hiperestimulación ovárica controlada (HOC). Después de esta información, se ofrecerá a las parejas un tiempo de consideración para decidir participar en la prueba. Si la pareja acepta participar, concertarán una cita para firmar el consentimiento ante el COH. Las parejas que se nieguen a participar, recibirán atención convencional. Se obtendrá y almacenará un registro individual de todos los pacientes no reclutados y los motivos de exclusión.

Hiperestimulación ovárica controlada Todas las pacientes recibirán un protocolo antagonista fijo del tratamiento de la HOC, que se realiza según las rutinas estándar en cada centro de estudio. El tratamiento comenzará el día 2 o el día 3 del ciclo menstrual espontáneo, y se analizará la ecografía pélvica basal, así como las hormonas séricas básicas (como FSH, hormona luteinizante (LH), progesterona (P) y β-hCG). para confirmar el estado fólico. A todos los participantes se les inyectará FSHr por vía subcutánea. La dosis inicial de rFSH es de 200 UI y la dosis posterior se ajustará según el estado de los ovarios. Se analizarán la ecografía transvaginal en modo B, la LH urinaria y la E2 sérica para controlar el crecimiento del folículo. En el día 5 de estimulación, se administrarán 0,25 mg diarios de antagonista de GnRH por vía subcutánea hasta el día de activación (incluido el día de activación). El grupo A de desencadenante es de 3 o más folículos que alcanzan un diámetro ≥17 mm, el grupo B de desencadenante es 2 días más tarde que el grupo A con Gn continua. Para todos los pacientes, el agonista de GnRH 0.2 + hCG 2000UI se inyectará una vez en el día de activación.

Recuperación y preparación de ovocitos La recuperación de ovocitos está programada para 36h (±2) después de la inyección de hCG. La recolección de ovocitos de rutina se realiza bajo la guía de ultrasonido transvaginal a través de una aguja de aspiración de ovocitos 17G con el uso de sedación intravenosa. Los complejos de ovocitos del cúmulo (COC) recuperados se asignarán para someterse a FIV o ICSI convencionales. Para ambos grupos, los AOC se colocan en un medio de cultivo cubierto con aceite de parafina liviano y se incuban en una incubadora humidificada con CO2 al 5 % a 37 ℃ después de la recuperación inmediata de los ovocitos. Además de esto, los AOC se incuban de 2 a 6 horas antes de la inseminación o inyección. Para el grupo B (grupo ICSI), la hialuronidasa denudará los ovocitos antes de la micromanipulación. Solo se microinyectan los ovocitos maduros en metafase Ⅱ(MⅡ) con un primer cuerpo polar extruido.

Valoración de la fecundación y calidad embrionaria La valoración de la fecundación se realiza unas 16-18h (día 1) después de la fecundación. Los ovocitos se clasifican como fertilizados si están presentes dos pronúcleos (2PN) y el segundo cuerpo polar ha sido extruido. Otros ovocitos se clasifican como anormalmente fertilizados (0PN, 1PN, 3PN). La tasa de fecundación normal se calculará siempre como el número 2PN sobre el número de AOC, independientemente de la madurez nuclear, tanto para FIV como para ICSI. Después de la evaluación del día 1, los cigotos se dejan en cultivo durante 48 horas más, y la calidad del embrión de escisión se observará a las 72 (día 3) horas después de la recuperación de los ovocitos. Los embriones se puntúan según la calidad, el número, el tamaño de los blastómeros y la cantidad de fragmentación anucleada según los siguientes criterios: Los embriones de grado 1 consisten en blastómeros simétricos de aproximadamente el mismo tamaño y sin fragmentos anucleados. Los embriones de grado 2 tenían blastómeros de tamaño uniforme o desigual y tenían <10 % del volumen de los embriones llenos de fragmentos anucleados. Los embriones de grado 3 tienen fragmentos anucleados que ocupan entre el 10% y el 50% del volumen de los embriones. Los embriones de grado 4 tienen fragmentos anucleados >50% del volumen de los embriones.

Transferencia de embriones y soporte lúteo Todos los ciclos son congelación todos los ciclos. Evaluación del embarazo La hCG en orina y sangre se medirá 14 días después de la transferencia del embrión y los resultados positivos indican un embarazo bioquímico. Si el saco gestacional se observa con ecografía a las 7 semanas después de la transferencia, se confirmará el embarazo clínico. El embarazo en curso se define por la presencia de un saco gestacional con latidos cardíacos fetales después de las 12 semanas de gestación.

Seguimiento Para las mujeres a las que no se les diagnosticó un embarazo en el ciclo inicial, se considerarán negativas para el resultado de nuestro ensayo y, posteriormente, se les tratará en otro ciclo de FIV/ICSI o se evaluarán como no aptas para recibir más TAR, según la decisión del médico. .

Para las mujeres cuyo embarazo está confirmado, organizaremos 3 entrevistas telefónicas durante su embarazo a través de enfermeras capacitadas específicas. A las 12 semanas, 28 semanas y 37 semanas de gestación (en términos de embarazo en el primer trimestre, embarazo en el segundo trimestre y embarazo en el tercer trimestre), las complicaciones del embarazo y la información del feto se recopilarán y registrarán para completar el formulario de informe de caso. (CRF) de manera integral.

Los participantes deberán notificar a los investigadores el momento de la entrega. En 2 semanas después del parto, se recopilará la información del parto (edad gestacional, modo de parto, anormalidad de la placenta y/o complicaciones del parto), información del bebé (como sexo, peso al nacer, defecto de nacimiento) completando los formularios diseñados para esta visita.

Después de obtener el consentimiento informado, los investigadores deben recopilar las características demográficas, el registro médico y los signos vitales de los participantes, incluida la fecha de nacimiento, la edad, la altura, el peso, los ingresos familiares y la ocupación para las características demográficas; historial de enfermedades, historial de operaciones e historial personal para registro médico; temperatura corporal y presión arterial para los signos vitales.

Características basales del examen complementario del paciente, como radiografía de tórax, electrocardiograma (ECG), enzimas hepáticas, función renal, estado negativo para HBV/HCV/HIV, detección de sífilis, et al.

Durante los procedimientos del estudio, se deben obtener pruebas de laboratorio para confirmar los criterios elegibles y recopilar información del estudio, incluida la hormona sexual sérica (E2, LH, FSH, PRL, P, T), ultrasonografía, análisis de semen y prueba de embarazo. Se evaluarán otros índices de laboratorio durante el tratamiento clínico convencional, pero no se registrarán en nuestro estudio.

Planes estadísticos Análisis de potencia de la prueba T de dos muestras Resultados numéricos para la hipótesis nula de la prueba T de dos muestras: Media1=Media2. Hipótesis alternativa: Media1<Media2 Se supuso que las desviaciones estándar eran desconocidas e iguales. Asignación Potencia N1 N2 Razón Alfa Beta Media1 Media2 S1 S2 0,90041 354 354 1,000 0,02500 0,09959 5,2 6,2 4,1 4,1 Definiciones del informe La potencia es la probabilidad de rechazar una hipótesis nula falsa. El poder debe estar cerca de uno.

N1 y N2 son el número de elementos muestreados de cada población. Para conservar los recursos, deben ser pequeños.

Alfa es la probabilidad de rechazar una hipótesis nula verdadera. Debería ser pequeño.

Beta es la probabilidad de aceptar una hipótesis nula falsa. Debería ser pequeño.

Mean1 es la media de las poblaciones 1 y 2 bajo la hipótesis nula de igualdad. Mean2 es la media de la población 2 bajo la hipótesis alternativa. La media de la población 1 no cambia.

S1 y S2 son las desviaciones estándar de la población. Representan la variabilidad en las poblaciones.

Afirmaciones resumidas Los tamaños de muestra de grupo de 354 y 354 logran un poder del 90 % para detectar una diferencia de -1,0 entre la hipótesis nula de que las medias de ambos grupos son 5,2 y la hipótesis alternativa de que la media del grupo 2 es 6,2 con desviaciones estándar estimadas de grupo de 4,1 y 4.1 y con un nivel de significancia (alfa) de 0.02500 utilizando una prueba t de dos muestras unilateral. Considerando una tasa de abandono del estudio del 15%, se incluirán 834 pacientes.