Tempi di attivazione nelle stimolazioni ovariche

L'obiettivo di questo studio è condurre una sperimentazione clinica in un singolo centro, per studiare se il ritardo di due giorni di trigger otterrà più embrioni di buona qualità rispetto ai normali tempi di trigger nelle stimolazioni ovariche mediante protocollo antagonista nella fecondazione in vitro. Ciò potrebbe migliorare ulteriormente il tasso di natalità vivo cumulativo (CLBR). I risultati di questo studio aiuteranno le coppie infertili e i medici a conoscere e scegliere il trattamento ottimale nel protocollo antagonista.

Abbiamo in programma uno studio clinico controllato randomizzato, in aperto, in un unico centro (rapporto di trattamento 1:1). Il giorno del trigger timing regolare (tre follicoli raggiungono i 17 mm) o due giorni dopo. 36-38 ore dopo il trigger, il recupero degli ovociti verrà applicato in entrambi i gruppi con lo stesso protocollo. Quindi IVF/ICSI e coltura embrionale con protocollo standard nei trattamenti di riproduzione assistita nel nostro centro saranno implementati in modo simile. Le informazioni di tutti i partecipanti ei risultati sono registrati nel modulo di segnalazione del caso. Il diagramma di flusso ha seguito la lista di controllo SPIRIT che mostra l'arruolamento, l'assegnazione, il trattamento e il follow-up dei partecipanti.

Criterio di inclusione:

• Età: ≥18 e <35 anni
• Conta dei follicoli antrali (AFC): ≥5 e <20
• Ormone antimulleriano (AMH): ≥1,1 ng/mL e <2,5 ng/mL
• Indice di massa corporea (BMI): ≥18,5 Kg/m2 e <29 Kg/m
• Primo o secondo ciclo ART
• Cicli mestruali regolari (tra 22 e 35 giorni)
• Presenti due ovaie
• Previsto per trasferimento giorno 3 singolo o doppio
• Coppie infertili programmate per il loro primo ciclo FIV/ICSI con protocollo antagonista fisso.
• Consenso informato ottenuto.

Criteri di esclusione:

• Donne con controindicazione per fecondazione in vitro o ICSI, come il diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2 scarsamente controllato; malattia o disfunzione epatica non diagnosticata (sulla base dei risultati del test degli enzimi epatici sierici); malattia renale o funzionalità renale sierica anormale; anemia significativa; storia di trombosi venosa profonda, embolia polmonare o accidente cerebrovascolare; ipertensione incontrollata o cardiopatia sintomatica nota; storia di (o sospetto) carcinoma cervicale, carcinoma endometriale o carcinoma mammario; e sanguinamento vaginale non diagnosticato.
• Anamnesi precedente di scarsa risposta ovarica (<4 ovociti recuperati) con una dose massima di stimolazione ovarica (OS) (≥300 UI/giorno) o sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS), indipendentemente dalla dose di gonadotropina
• Motivi noti per l'impianto compromesso (ad es. idrosalpinge, fibroma che distorce la cavità endometriale, sindrome di Asherman, trombofilia o tubercolosi endometriale)
• Aborti ripetuti (>2 precedenti gravidanze biochimiche o >2 aborti spontanei)
• Ricorrenti fallimenti di impianto (>3 cicli falliti con embrioni di buona qualità)
• Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS)
• Disfunzione tiroidea non trattata
• Somministrazione di E2, P4 o gonadotropine esogene nel ciclo mestruale precedente
• Fumo femminile attivo
• Gravidanza in corso
• Donne che si sono precedentemente iscritte alla sperimentazione
• Coloro che non sono in grado di comprendere la natura investigativa dello studio proposto
• il partner maschio o la partner femmina devono ricevere sperma o ovuli da donatore.
• Sia il partner maschile che quello femminile devono ricevere la diagnosi genetica preimpianto (PGD) e lo screening genetico preimpianto (PGS).

Criteri di recesso:

• - Partecipanti che non sono disposti a continuare le procedure di sperimentazione o ritirare il consenso informato.
• I partecipanti che mostrano scarsa compliance durante il processo e i ricercatori confermano che è necessario interrompere il loro studio.
• Perdita al follow-up. Reclutamento Le coppie sterili che si rivolgono alla clinica ambulatoriale saranno vagliate come parte della valutazione di routine da parte di un team clinico qualificato che conosce molto bene i criteri ammissibili. I pazienti idonei saranno quindi avvicinati da un membro del gruppo di ricerca e spiegato i dettagli della sperimentazione prima dell'iperstimolazione ovarica controllata (COH). Dopo queste informazioni, alle coppie verrà offerto del tempo per prendere in considerazione la decisione di partecipare alla sperimentazione. Se la coppia accetta di partecipare, fisserà un appuntamento per firmare il consenso davanti al COH. Le coppie che rifiutano la partecipazione riceveranno cure convenzionali. Verrà ottenuto e archiviato un registro individuale di tutti i pazienti non reclutati e dei motivi di esclusione.

Iperstimolazione ovarica controllata Tutti i pazienti riceveranno un protocollo antagonista fisso del trattamento COH, che viene eseguito secondo le routine standard in ciascun centro di studio. Il trattamento inizierà il giorno 2 o il giorno 3 del ciclo mestruale spontaneo e verranno testati l'ecografia pelvica di base, nonché gli ormoni sierici di base (come FSH, ormone luteinizzante (LH), progesterone (P) e β-hCG) per confermare lo stato folico. A tutti i partecipanti verrà iniettato sottocutaneo rFSH. Il dosaggio iniziale di rFSH è di 200 UI e la dose successiva sarà aggiustata in base allo stato delle ovaie. L'ecografia transvaginale B-mode, l'LH urinario e l'E2 sierico saranno testati per monitorare la crescita del follicolo. Il giorno 5 della stimolazione, l'antagonista del GnRH 0,25 mg al giorno verrà somministrato per via sottocutanea fino al giorno di attivazione (includere il giorno di attivazione). Il gruppo A di trigger è di 3 o più follicoli che raggiungono un diametro ≥17 mm, il gruppo B di trigger è 2 giorni dopo rispetto al gruppo A con Gn continuo. Per tutti i pazienti, l'agonista del GnRH 0,2 + hCG 2000 UI verrà iniettato una volta nel giorno di attivazione.

Prelievo e preparazione degli ovociti Il prelievo degli ovociti è programmato per 36 ore (±2) dopo l'iniezione di hCG. Il prelievo di routine degli ovociti viene eseguito sotto guida ecografica transvaginale tramite ago di aspirazione degli ovociti 17G con uso di sedazione endovenosa. I complessi di cumuli di ovociti (COC) recuperati saranno destinati a essere sottoposti a fecondazione in vitro convenzionale o ICSI. Per entrambi i gruppi, i COC vengono collocati in terreno di coltura coperto da olio di paraffina leggero e incubati in un incubatore umidificato a 37 ℃,5% CO2 dopo il recupero degli ovociti immediatamente. Inoltre, i COC vengono incubati per 2-6 ore prima dell'inseminazione o dell'iniezione. Per il gruppo B (gruppo ICSI), gli ovociti saranno denudati dalla ialuronidasi prima della micromanipolazione. Vengono microiniettati solo gli ovociti maturi in metafase-Ⅱ(MⅡ) con un primo corpo polare estruso.

Valutazione della fecondazione e qualità dell'embrione La valutazione della fecondazione viene effettuata circa 16-18 ore (giorno 1) dopo la fecondazione. Gli ovociti sono classificati come fecondati se sono presenti due pronuclei (2PN) e il secondo corpo polare è stato estruso. Altri ovociti sono classificati come fecondati in modo anomalo (0PN, 1PN, 3PN). Il tasso di fecondazione normale sarà sempre calcolato come il numero 2PN sul numero di COC, indipendentemente dalla maturità nucleare, sia per la fecondazione in vitro che per l'ICSI. Dopo la valutazione del giorno 1, gli zigoti vengono lasciati in coltura per altre 48 ore e la qualità dell'embrione di clivaggio sarà osservata a 72 (giorno 3) ore dopo il prelievo degli ovociti. Gli embrioni vengono valutati in base alla qualità, al numero, alla dimensione dei blastomeri e alla quantità di frammentazione anucleata secondo i seguenti criteri: Gli embrioni di grado 1 sono costituiti da blastomeri simmetrici di dimensioni approssimativamente uguali e senza frammenti anucleati. Gli embrioni di grado 2 avevano blastomeri di dimensioni uguali o irregolari e hanno <10% del volume degli embrioni pieni di frammenti anucleati. Gli embrioni di grado 3 hanno frammenti anucleati che occupano tra il 10% e il 50% del volume degli embrioni. Gli embrioni di grado 4 hanno frammenti anucleati >50% del volume degli embrioni.

Trasferimento embrionale e supporto luteale Tutti i cicli vengono congelati. Valutazione della gravidanza L'hCG delle urine e del sangue sarà misurato 14 giorni dopo il trasferimento dell'embrione e i risultati positivi indicano una gravidanza biochimica. Se il sacco gestazionale viene osservato con l'ecografia 7 settimane dopo il trasferimento, la gravidanza clinica sarà confermata. La gravidanza in corso è definita dalla presenza di un sacco gestazionale con battito cardiaco fetale dopo 12 settimane di gestazione.

Follow-up Per le donne a cui non è stata diagnosticata la gravidanza nel ciclo iniziale, saranno considerate negative per l'esito nel nostro studio e successivamente saranno trattate con un altro ciclo di fecondazione in vitro/ICSI o saranno valutate come non idonee per ulteriori ART, in base alla decisione del medico .

Per le donne con gravidanza confermata in corso, organizzeremo 3 colloqui telefonici durante la gravidanza tramite infermiere specializzate. A 12 settimane, 28 settimane e 37 settimane di gestazione (in termini di gravidanza del primo trimestre, gravidanza del secondo trimestre e gravidanza del terzo trimestre), le complicanze della gravidanza e le informazioni sul feto saranno raccolte e registrate per completare il modulo di segnalazione del caso (CRF) in modo completo.

I partecipanti saranno tenuti a comunicare ai ricercatori l'orario di consegna. Entro 2 settimane dal parto, le informazioni sul parto (età gestazionale, modalità del parto, anomalie della placenta e/o complicazioni del parto), le informazioni sul neonato (come sesso, peso alla nascita, difetto congenito) saranno raccolte compilando moduli progettati per questa visita.

Dopo aver ottenuto il consenso informato, i ricercatori dovrebbero raccogliere le caratteristiche demografiche, la cartella clinica e i segni vitali dei partecipanti, tra cui data di nascita, età, altezza, peso, reddito familiare e occupazione per le caratteristiche demografiche; storia della malattia, storia dell'operazione e storia personale per la cartella clinica; temperatura corporea e pressione sanguigna per i segni vitali.

Caratteristiche basali dell'esame accessorio del paziente, come radiografia del torace, elettrocardiogramma (ECG), enzimi epatici, funzionalità renale, stato negativo per HBV/HCV/HIV, rilevamento della sifilide, et al.

Durante le procedure dello studio, devono essere ottenuti test di laboratorio per confermare i criteri idonei e raccogliere informazioni sullo studio, inclusi ormoni sessuali sierici (E2, LH, FSH, PRL, P, T), ecografia, analisi dello sperma e test di gravidanza. Altri indici di laboratorio saranno testati durante il trattamento clinico convenzionale ma non registrati nel nostro studio.

Piani statistici Analisi della potenza del test T su due campioni Risultati numerici per l'ipotesi nulla del test T su due campioni: Media1=Media2. Ipotesi alternativa: Media1<Media2 Le deviazioni standard sono state considerate sconosciute e uguali. Potenza di allocazione N1 N2 Rapporto Alpha Beta Media1 Media2 S1 S2 0,90041 354 354 1,000 0,02500 0,09959 5,2 6,2 4,1 4,1 Definizioni del rapporto La potenza è la probabilità di rifiutare un'ipotesi falsa nulla. Il potere dovrebbe essere vicino a uno.

N1 e N2 sono il numero di elementi campionati da ciascuna popolazione. Per conservare le risorse, dovrebbero essere piccole.

Alpha è la probabilità di rifiutare una vera ipotesi nulla. Dovrebbe essere piccolo.

Beta è la probabilità di accettare una falsa ipotesi nulla. Dovrebbe essere piccolo.

Media1 è la media delle popolazioni 1 e 2 sotto l'ipotesi nulla di uguaglianza. Media2 è la media della popolazione 2 nell'ipotesi alternativa. La media della popolazione 1 è invariata.

S1 e S2 sono le deviazioni standard della popolazione. Rappresentano la variabilità nelle popolazioni.

Dichiarazioni riassuntive Le dimensioni del campione di gruppo di 354 e 354 raggiungono il 90% di potenza per rilevare una differenza di -1,0 tra l'ipotesi nulla che le medie di entrambi i gruppi siano 5,2 e l'ipotesi alternativa che la media del gruppo 2 sia 6,2 con deviazioni standard di gruppo stimate di 4,1 e 4.1 e con un livello di significatività (alfa) di 0,02500 utilizzando un test t a due campioni unilaterale. Considerando un tasso di abbandono dello studio del 15%, saranno inclusi 834 pazienti.