Tempo de disparo em estimulações ovarianas

O objetivo deste estudo é realizar um ensaio clínico de centro único, para estudar se o atraso de dois dias do gatilho obterá mais embriões de boa qualidade do que o tempo de gatilho regular em estimulações ovarianas por protocolo antagonista na fertilização in vitro. O que pode melhorar ainda mais a taxa cumulativa de nascidos vivos (CLBR). Os resultados deste estudo ajudarão casais inférteis e clínicos a conhecer e escolher o tratamento ideal no protocolo antagonista.

Planejamos um ensaio clínico controlado randomizado, aberto e de centro único (taxa de tratamento de 1:1). No dia do dia do gatilho regular (três folículos atingem 17 mm) ou dois dias depois. 36-38 horas após o disparo, a recuperação de oócitos será aplicada em ambos os grupos com o mesmo protocolo. Então FIV/ICSI e cultura de embriões com protocolo padrão em tratamentos de reprodução assistida em nosso centro serão implementados de forma semelhante. As informações de todos os participantes e resultados são registradas no formulário de relato de caso. O fluxograma seguiu a lista de verificação do SPIRIT mostrando inscrição, alocação, tratamento e acompanhamento dos participantes.

Critério de inclusão:

• Idade: ≥18 e <35 anos
• Contagem de folículos antrais (AFC): ≥5 e <20
• Hormônio antimulleriano (AMH): ≥1,1 ng/mL e <2,5 ng/mL
• Índice de massa corporal (IMC): ≥18,5 Kg/m2 e <29 Kg/m
• Primeiro ou segundo ciclo de ART
• Ciclos menstruais regulares (entre 22 e 35 dias)
• Dois ovários presentes
• Planejado para transferência de dia 3 simples ou duplo
• Casais inférteis agendados para seu primeiro ciclo de FIV/ICSI com protocolo antagonista fixo.
• Consentimento informado obtido.

Critério de exclusão:

• Mulheres com contraindicação para FIV ou ICSI, como diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2 mal controlada; doença ou disfunção hepática não diagnosticada (com base nos resultados dos testes de enzimas hepáticas séricas); doença renal ou função renal sérica anormal; anemia significativa; história de trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou acidente vascular cerebral; hipertensão não controlada ou doença cardíaca sintomática conhecida; história de (ou suspeita) carcinoma cervical, carcinoma endometrial ou carcinoma mamário; e sangramento vaginal não diagnosticado.
• História prévia de má resposta ovariana (<4 oócitos recuperados) com uma dose máxima de estimulação ovariana (OS) (≥300 UI/dia) ou síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS), independentemente da dose de gonadotrofina
• Razões conhecidas para implantação prejudicada (ou seja, hidrossalpinge, mioma que distorce a cavidade endometrial, síndrome de Asherman, trombofilia ou tuberculose endometrial)
• Abortos repetidos (> 2 gestações bioquímicas anteriores ou> 2 abortos espontâneos)
• Falha de implantação recorrente (>3 ciclos falhados com embriões de boa qualidade)
• Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
• Disfunção da tireoide não tratada
• Administração de E2, P4 ou gonadotrofinas exógenas no ciclo menstrual anterior
• Fumo feminino ativo
• Gravidez em curso
• Mulheres que já se inscreveram no estudo
• Aqueles incapazes de compreender a natureza investigativa do estudo proposto
• tanto o parceiro masculino quanto a parceira feminina devem receber esperma ou óvulos doados.
• Tanto o parceiro quanto a parceira devem receber diagnóstico genético pré-implantação (PGD) e triagem genética pré-implantação (PGS).

Critérios de retirada:

• Participantes que não desejam continuar os procedimentos do estudo ou retirar o consentimento informado.
• Os participantes que parecem ter pouca adesão durante o estudo e os pesquisadores confirmam que é necessário interromper o estudo.
• Perda de seguimento. Recrutamento Casais inférteis que chegam ao ambulatório serão rastreados como parte da avaliação de rotina por uma equipe clínica treinada que está muito familiarizada com os critérios elegíveis. Os pacientes elegíveis serão abordados por um membro da equipe de pesquisa e explicados os detalhes do estudo antes da hiperestimulação ovariana controlada (COH). Após esta informação, os casais terão um tempo para consideração para decidir participar do julgamento. Se o casal concordar em participar, marcará um horário para assinar o termo de consentimento perante o COH. Os casais que recusarem a participação receberão atendimento convencional. Um registro individual de todos os pacientes não recrutados e motivos de exclusão será obtido e armazenado.

Hiperestimulação ovariana controlada Todas as pacientes receberão protocolo de tratamento com antagonista fixo de COH, que é realizado por rotinas padrão em cada centro de estudo. O tratamento começará no dia 2 ou no dia 3 do ciclo menstrual espontâneo, e a ultrassonografia pélvica basal, bem como os hormônios séricos básicos (como FSH, hormônio luteinizante (LH), progesterona (P) e β-hCG) serão testados para confirmar o estado fólico. Todos os participantes receberão injeção subcutânea de rFSH. A dosagem inicial de rFSH é de 200UI e a dose subseqüente será ajustada de acordo com o estado do ovário. Ultrassom transvaginal em modo B, LH urinário e E2 sérico serão testados para monitorar o crescimento folicular. No dia 5 de estimulação, antagonista de GnRH 0,25mg diário será administrado por via subcutânea até o dia do gatilho (incluindo o dia do gatilho). Grupo A de gatilho é de 3 ou mais folículos atingindo um diâmetro ≥17 mm, Grupo B de gatilho é de 2 dias depois do grupo A com Gn contínuo. Para todos os pacientes, o agonista de GnRH 0,2 + hCG 2.000 UI será injetado uma vez no dia do gatilho.

Recolha e preparação de oócitos A recolha de oócitos está programada para 36h (±2) após a injecção de hCG. A coleta rotineira de oócitos é realizada sob orientação de ultrassom transvaginal via agulha de aspiração de oócitos 17G com uso de sedação intravenosa. Os complexos cumulus oócitos (COC) recuperados serão alocados para FIV convencional ou ICSI. Para ambos os grupos, os COCs são colocados em meio de cultura coberto por óleo de parafina leve e incubados em uma incubadora umidificada a 37℃, 5% de CO2 após a coleta dos oócitos imediatamente. Além disso, os COCs são incubados por 2-6h antes da inseminação ou injeção. Para o grupo B (grupo ICSI), os oócitos serão desnudados por hialuronidase antes da micromanipulação. Apenas os oócitos maduros em metáfase-Ⅱ(MⅡ) com um primeiro corpo polar extrusado são microinjetados.

Avaliação da fertilização e da qualidade do embrião A avaliação da fertilização é realizada cerca de 16-18h (dia 1) após a fertilização. Oócitos são classificados como fertilizados se dois pró-núcleos (2PN) estiverem presentes e o segundo corpo polar tiver sido extruído. Outros oócitos são classificados como anormalmente fertilizados (0PN, 1PN, 3PN). A taxa de fertilização normal será sempre calculada como o número 2PN sobre o número de COCs, independente da maturidade nuclear, tanto para FIV quanto para ICSI. Após a avaliação no dia 1, os zigotos serão deixados em cultura por mais 48 horas, e a qualidade do embrião clivado será observada às 72 (dia 3) horas após a retirada dos ovócitos. Os embriões são pontuados de acordo com a qualidade, número, tamanho dos blastômeros e quantidade de fragmentação anucleada conforme os seguintes critérios: Embriões de Grau 1 consistem em blastômeros simétricos de tamanho aproximadamente igual e sem fragmentos anucleados. Os embriões de grau 2 tinham blastômeros de tamanho uniforme ou irregular e têm <10% do volume dos embriões preenchidos com fragmentos anucleados. Os embriões de grau 3 possuem fragmentos anucleados ocupando entre 10% e 50% do volume dos embriões. Os embriões de grau 4 têm fragmentos anucleados >50% do volume dos embriões.

Transferência de embriões e suporte lúteo Todos os ciclos são congelados em todos os ciclos. Avaliação da gravidez Urina e hCG no sangue serão medidos 14 dias após a transferência do embrião, e resultados positivos indicam gravidez bioquímica. Se o saco gestacional for observado com ultrassonografia 7 semanas após a transferência, a gravidez clínica será confirmada. A gestação em curso é definida pela presença de saco gestacional com batimentos cardíacos fetais após 12 semanas de gestação.

Acompanhamento Para mulheres não diagnosticadas como grávidas no ciclo inicial, elas serão consideradas negativas para o resultado em nosso estudo e, subsequentemente, serão tratadas em outro ciclo de FIV/ICSI ou serão avaliadas como não adequadas para TARV adicional, com base na decisão do médico .

Para mulheres com gravidez confirmada em andamento, providenciaremos 3 entrevistas por telefone durante a gravidez por meio de enfermeiras treinadas específicas. Às 12 semanas, 28 semanas e 37 semanas de gestação (em termos de gravidez no primeiro trimestre, gravidez no segundo trimestre e gravidez no terceiro trimestre), as complicações da gravidez e as informações do feto serão coletadas e registradas para preencher o formulário de relato de caso (CRF) de forma abrangente.

Os participantes serão obrigados a notificar os pesquisadores sobre o horário da entrega. Duas semanas após o parto, as informações do parto (idade gestacional, tipo de parto, anormalidade da placenta e/ou complicações do parto), informações do bebê (como sexo, peso ao nascer, defeito de nascença) serão coletadas por meio do preenchimento de formulários elaborados para esta visita.

Após obter o consentimento informado, os pesquisadores devem coletar as características demográficas, prontuários e sinais vitais dos participantes, incluindo data de nascimento, idade, altura, peso, renda familiar e ocupação para características demográficas; história da doença, história da operação e história pessoal para registro médico; temperatura corporal e pressão arterial para sinais vitais.

Características basais do exame acessório do paciente, como radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG), enzimas hepáticas, função renal, status HBV/HCV/HIV negativo, detecção de sífilis, et al.

Durante os procedimentos do estudo, exames laboratoriais devem ser obtidos para confirmar os critérios elegíveis e coletar informações do estudo, incluindo hormônio sexual sérico (E2, LH, FSH, PRL, P, T), ultrassonografia, análise de sêmen e teste de gravidez. Outros índices laboratoriais serão testados durante o tratamento clínico convencional, mas não registrados em nosso estudo.

Planos estatísticos Análise de poder do teste T de duas amostras Resultados numéricos para hipótese nula do teste T de duas amostras: Mean1=Mean2. Hipótese alternativa: Média1<Média2 Os desvios padrão foram assumidos como desconhecidos e iguais. Potência de alocação N1 N2 Ratio Alfa Beta Média1 Média2 S1 S2 0,90041 354 354 1,000 0,02500 0,09959 5,2 6,2 4,1 4,1 Definições de relatório Potência é a probabilidade de rejeitar uma hipótese nula falsa. O poder deve estar perto de um.

N1 e N2 são o número de itens amostrados de cada população. Para conservar os recursos, eles devem ser pequenos.

Alpha é a probabilidade de rejeitar uma hipótese nula verdadeira. Deve ser pequeno.

Beta é a probabilidade de aceitar uma hipótese nula falsa. Deve ser pequeno.

Mean1 é a média das populações 1 e 2 sob a hipótese nula de igualdade. Mean2 é a média da população 2 sob a hipótese alternativa. A média da população 1 permanece inalterada.

S1 e S2 são os desvios padrão da população. Eles representam a variabilidade nas populações.

Declarações resumidas Os tamanhos de amostra de grupo de 354 e 354 atingem 90% de poder para detectar uma diferença de -1,0 entre a hipótese nula de que as médias de ambos os grupos são 5,2 e a hipótese alternativa de que a média do grupo 2 é 6,2 com desvios padrão de grupo estimados de 4,1 e 4.1 e com um nível de significância (alfa) de 0,02500 usando um teste t unilateral de duas amostras. Considerando uma taxa de abandono de 15% no estudo, 834 pacientes serão incluídos.