Stentowanie przezodźwiernikowe jako predyktor G-POEM w przypadku gastroparezy ogniotrwałej

Gastroparezę definiuje się jako złożony zespół objawów obejmujący wczesne uczucie sytości, uczucie pełności po posiłku, nudności, wymioty, wzdęcia i ból w nadbrzuszu z towarzyszącym obiektywnym opóźnieniem opróżniania żołądka przy braku mechanicznej niedrożności. Ostatnie dane epidemiologiczne wykazały znaczny wzrost o 158% hospitalizacji związanych z gastroparezą w ostatnich latach. Patogeneza leżąca u podstaw gastroparezy jest złożona i obejmuje wiele potencjalnych mechanizmów, w tym upośledzoną akomodację żołądka, neuropatię autonomiczną, uszkodzenie nerwu błędnego, nieskoordynowaną kurczliwość żołądka i dysfunkcję odźwiernika.

Skuteczne i trwałe leczenie gastroparezy pozostaje wyzwaniem klinicznym. Obecnie metoklopramid jest jedynym lekiem zatwierdzonym przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do leczenia gastroparezy cukrzycowej, a cykle leczenia zaleca się ograniczyć do maksymalnie 12 tygodni ze względu na ryzyko wystąpienia nieodwracalnych skutków ubocznych późnych dyskinez. Chirurgiczne metody leczenia gastroparezy również pozostają ograniczone, z nielicznymi istniejącymi danymi na poparcie stosowania wszczepionej stymulacji elektrycznej żołądka w leczeniu opornej gastroparezy, która jest obecnie zatwierdzona przez FDA tylko do użytku ze współczucia. Ostatnio chirurgiczna plastyka odźwiernika została zbadana w leczeniu gastroparezy, która od dawna jest uznawana za technikę poprawiającą drenaż żołądka w przypadku niedrożności mechanicznej oraz podczas planowej wagotomii po operacji żołądka. W niedawnym badaniu oceniano chirurgiczną plastykę odźwiernika u 28 pacjentów z pooperacyjnym gastroparezą, przy czym 83% pacjentów zgłosiło znaczną poprawę kliniczną po miesięcznej obserwacji, ale aktualne piśmiennictwo chirurgiczne pozostaje ograniczone w tej dziedzinie i koncentruje się głównie na pooperacyjnym gastroparezie.

Biorąc pod uwagę brak skutecznych opcji leczenia, ostatnio badano endoskopowe terapie gastroparezy jako wspomagające lub alternatywne metody leczenia gastroparezy. Dysfunkcja odźwiernika charakteryzująca się ograniczeniem odźwiernika lub skurczem odźwiernika z przedłużonymi okresami zwiększonego napięcia i skurczów odźwiernika została zwrócona na uwagę jako obszar ukierunkowanej terapii dla podgrupy pacjentów z gastroparezą. Wstrzyknięcia toksyny botulinowej odźwiernika początkowo wykazały poprawę opróżniania żołądka po leczeniu, ale późniejsze wyniki z podwójnie ślepych badań kontrolnych placebo nie wykazały różnicy w objawach w porównaniu z placebo.

Stentowanie przezodźwiernikowe zostało po raz pierwszy zgłoszone w 2013 roku w trzech przypadkach opornej gastroparezy z umieszczeniem dwuwarstwowego, całkowicie pokrytego, samorozprężalnego metalowego stentu Niti-S (TaeWoong Medical) w poprzek odźwiernika, z poprawą opróżniania żołądka i objawów u wszystkich trzech pacjentów . Późniejsze badanie obejmujące 30 pacjentów z oporną na leczenie gastroparezą, u których wykonano stentowanie przez odźwiernik, wykazało wysoki sukces techniczny wszczepienia stentu (98%) z poprawą objawów klinicznych u 75% pacjentów i 4-godzinnymi badaniami opróżniania żołądka u 69% pacjentów. Stwierdzono, że migracja stentu wystąpiła u 59% pacjentów bez żadnych powiązanych zdarzeń niepożądanych. Obecny nacisk na stentowanie przezodźwiernikowe w gastroparezie koncentruje się wokół określenia optymalnego typu stentu i metody zakotwiczenia stentu oraz roli stentowania przezodźwiernikowego w leczeniu braku długoterminowej trwałości.

Wraz z postępem w endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej G-POEM wyszła niedawno na światło dzienne jako minimalnie inwazyjna technika leczenia opornej na leczenie gastroparezy. Endoskopowa miotomia przełyku została wcześniej dobrze opisana jako procedura leczenia achalazji, a technika ta została przyjęta w 2013 r. wraz z pierwszym G-POEM dotyczącym opornej na leczenie gastroparezy. Kolejne wieloośrodkowe badanie przeprowadzone w 2017 roku dotyczyło 30 pacjentów z oporną na leczenie gastroparezą, którzy przeszli G-POEM ze 100% skutecznością techniczną. Po 5,5-miesięcznej obserwacji u 86% pacjentów stwierdzono odpowiedź kliniczną. Powtórzone badania opróżniania żołądka po G-POEM również znormalizowały się lub poprawiły odpowiednio u 47% i 37% pacjentów. G-POEM zyskał obecnie uznanie zarówno w kraju, jak i na arenie międzynarodowej w kolejnych badaniach jako wykonalna i bezpieczna technika skutecznego leczenia opornej na leczenie gastroparezy u części pacjentów.

Identyfikacja predyktorów sukcesu G-POEM w leczeniu gastroparezy jest niezbędna do dalszego rozpoznawania odpowiednich pacjentów, którzy odniosą korzyści z tej terapii. Ponieważ stentowanie przez odźwiernik i G-POEM mają wspólne mechanizmy przerwania odźwiernika, badacze proponują, że poprawa po stentowaniu przez odźwiernik u pacjentów z opornym na leczenie gastroparezą może być predyktorem późniejszej odpowiedzi na G-POEM.