Транспилорическое стентирование как предиктор G-POEM при рефрактерном гастропарезе

Гастропарез определяется как комплекс симптомов, включающий раннее насыщение, переполнение после приема пищи, тошноту, рвоту, вздутие живота и боль в верхней части живота с соответствующей объективной задержкой опорожнения желудка при отсутствии механической обструкции. Недавние эпидемиологические данные показали существенное увеличение на 158% случаев госпитализации, связанной с гастропарезом, за последние годы. Патогенез, лежащий в основе гастропареза, сложен и включает в себя множество потенциальных основных механизмов, включая нарушение желудочной аккомодации, вегетативную невропатию, повреждение блуждающего нерва, нескоординированную сократимость желудка и дисфункцию привратника.

Эффективное и длительное медикаментозное лечение гастропареза остается клинически сложной задачей. В настоящее время метоклопрамид является единственным препаратом, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения диабетического гастропареза, и курсы лечения рекомендуется ограничить максимум 12 неделями из-за риска необратимого побочного эффекта поздней дискинезии. Хирургическое лечение гастропареза также остается ограниченным, при этом имеются немногочисленные данные в поддержку использования имплантированной электрической стимуляции желудка для лечения рефрактерного гастропареза, которая в настоящее время одобрена FDA только для сострадательного использования. Совсем недавно хирургическая пилоропластика была изучена при лечении гастропареза, которая давно признана методом улучшения дренажа желудка при механической непроходимости и во время плановой ваготомии после операции на желудке. В недавнем исследовании изучалась хирургическая пилоропластика у 28 пациентов с послеоперационным гастропарезом, при этом 83% пациентов сообщили о значительном клиническом улучшении в течение одного месяца наблюдения, но современная хирургическая литература остается ограниченной в этой области и сосредоточена в основном на послеоперационном гастропарезе.

Учитывая отсутствие эффективных вариантов лечения, эндоскопическая терапия гастропареза недавно исследовалась в качестве дополнительных или альтернативных методов лечения гастропареза. Пилорическая дисфункция, характеризующаяся пилорической рестрикцией или пилороспазмом с длительными периодами повышенного пилорического тонуса и сокращений, привлекала внимание как область таргетной терапии для подгруппы пациентов с гастропарезом. Инъекции пилорического ботулинического токсина первоначально продемонстрировали улучшение опорожнения желудка после лечения, но последующие результаты двойных слепых плацебо-контрольных исследований не продемонстрировали различий в симптомах по сравнению с плацебо.

О транспилорическом стентировании впервые сообщалось в 2013 г. в трех случаях рефрактерного гастропареза с размещением двухслойного полностью покрытого саморасширяющегося металлического стента Niti-S (TaeWoong Medical) через привратник с улучшением опорожнения желудка и симптомами у всех трех пациентов. . Последующее исследование 30 пациентов с рефрактерным гастропарезом, которым было выполнено транспилорическое стентирование, показало высокую техническую успешность стентирования (98%) с улучшением клинической симптоматики у 75% пациентов и 4-часовым исследованием опорожнения желудка у 69% пациентов. Было обнаружено, что миграция стента происходит у 59% пациентов без каких-либо побочных эффектов. В настоящее время внимание к транспилорическому стентированию при гастропарезе сосредоточено вокруг определения оптимального типа стента и метода фиксации стента, а также роли транспилорического стентирования в лечении, учитывая отсутствие долгосрочной долговечности.

Благодаря достижениям в области эндоскопической диссекции подслизистого слоя G-POEM недавно стал известен как минимально инвазивный метод лечения рефрактерного гастропареза. Эндоскопическая миотомия пищевода ранее была хорошо описана как процедура лечения ахалазии, и эта техника была принята в 2013 году с первой G-POEM для рефрактерного гастропареза. В последующем многоцентровом исследовании в 2017 году сообщалось о 30 пациентах с рефрактерным гастропарезом, которым была проведена G-POEM с техническим успехом 100%. При последующем наблюдении через 5,5 мес у 86% пациентов был обнаружен клинический ответ. Повторные исследования опорожнения желудка после G-POEM также нормализовались или улучшились у 47% и 37% пациентов соответственно. G-POEM в настоящее время получил как национальное, так и международное признание в успешных исследованиях как выполнимый и безопасный метод эффективного лечения рефрактерного гастропареза у части пациентов.

Выявление предикторов успеха G-POEM для лечения гастропареза имеет важное значение для дальнейшего выявления подходящих пациентов, которым эта терапия принесет пользу. Поскольку транспилорическое стентирование и G-POEM имеют общие механизмы разрушения привратника, исследователи предполагают, что улучшение после транспилорического стентирования у пациентов с рефрактерным гастропарезом может быть предиктором последующего ответа на G-POEM.