Stenting transpilorico come predittore di G-POEM per gastroparesi refrattaria

La gastroparesi è definita come una sindrome complessa di sintomi che comprende sazietà precoce, pienezza postprandiale, nausea, vomito, gonfiore e dolore addominale superiore con un corrispondente ritardo oggettivo nello svuotamento gastrico in assenza di ostruzione meccanica. Recenti dati epidemiologici hanno mostrato un aumento sostanziale del 158% dei ricoveri correlati alla gastroparesi negli ultimi anni. La patogenesi alla base della gastroparesi è complessa con molteplici potenziali meccanismi sottostanti tra cui compromissione dell'accomodazione gastrica, neuropatia autonomica, lesione del nervo vagale, contrattilità gastrica non coordinata e disfunzione pilorica.

Il trattamento medico efficace e duraturo della gastroparesi è rimasto clinicamente impegnativo. Attualmente la metoclopramide è l'unico farmaco approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per la gastroparesi diabetica e si raccomanda di limitare i cicli di trattamento a un massimo di 12 settimane a causa del rischio dell'effetto collaterale irreversibile della discinesia tardiva. Anche i trattamenti chirurgici per la gastroparesi rimangono limitati, con scarsi dati esistenti a supporto dell'uso della stimolazione elettrica gastrica impiantata per il trattamento della gastroparesi refrattaria, che è attualmente approvata dalla FDA solo per uso compassionevole. Più recentemente, la piloroplastica chirurgica è stata esaminata nel trattamento della gastroparesi, che è stata a lungo riconosciuta come una tecnica per migliorare il drenaggio gastrico per ostruzioni meccaniche e durante la vagotomia elettiva dopo chirurgia gastrica. Uno studio recente ha esaminato la piloroplastica chirurgica in 28 pazienti con gastroparesi post-chirurgica con l'83% dei pazienti che ha riportato un miglioramento clinico significativo a un mese di follow-up, ma l'attuale letteratura chirurgica rimane limitata in quest'area e si è concentrata principalmente sulla gastroparesi post-chirurgica.

Data la mancanza di opzioni terapeutiche efficaci, le terapie endoscopiche per la gastroparesi sono state recentemente studiate come metodi aggiuntivi o alternativi per il trattamento della gastroparesi. La disfunzione pilorica caratterizzata da restrizione pilorica o pilorospasmo con periodi prolungati di aumento del tono pilorico e contrazioni è stata portata all'attenzione come area di terapia target per un sottogruppo di pazienti con gastroparesi. Le iniezioni di tossina botulinica pilorica hanno inizialmente dimostrato un miglioramento dello svuotamento gastrico dopo il trattamento, ma i risultati successivi degli studi in doppio cieco di controllo con placebo non sono riusciti a dimostrare una differenza nei sintomi rispetto al placebo.

Lo stenting transpilorico è stato inizialmente riportato nel 2013 in tre casi di gastroparesi refrattaria con posizionamento di uno stent metallico autoespandibile Niti-S a doppio strato, completamente coperto (TaeWoong Medical) attraverso il piloro con miglioramento dello svuotamento gastrico e dei sintomi in tutti e tre i pazienti . Uno studio successivo su 30 pazienti con gastroparesi refrattaria sottoposti a stenting transpilorico ha dimostrato un elevato successo tecnico del posizionamento dello stent (98%) con miglioramento dei sintomi clinici nel 75% dei pazienti e studi di svuotamento gastrico di 4 ore nel 69% dei pazienti. La migrazione dello stent è stata riscontrata nel 59% dei pazienti senza alcun evento avverso associato. L'attenzione attuale sullo stenting transpilorico nella gastroparesi è incentrata sulla determinazione del tipo di stent ottimale e sul metodo di ancoraggio dello stent, nonché sul ruolo dello stenting transpilorico nel trattamento data la mancanza di durata a lungo termine.

Con i progressi nella dissezione sottomucosa endoscopica, G-POEM è recentemente venuto alla luce come tecnica minimamente invasiva per il trattamento della gastroparesi refrattaria. La miotomia endoscopica esofagea è stata precedentemente ben descritta come procedura per il trattamento dell'acalasia e questa tecnica è stata adottata nel 2013 con il primo G-POEM per la gastroparesi refrattaria. Un successivo studio multicentrico nel 2017 ha riferito di 30 pazienti con gastroparesi refrattaria sottoposti a G-POEM con un tasso di successo tecnico del 100%. Al follow-up di 5,5 mesi, l'86% dei pazienti ha mostrato una risposta clinica. Anche gli studi ripetuti sullo svuotamento gastrico dopo G-POEM si sono normalizzati o migliorati rispettivamente nel 47% e nel 37% dei pazienti. G-POEM ha ora ottenuto riconoscimenti nazionali e internazionali in studi successivi come tecnica fattibile e sicura per trattare efficacemente la gastroparesi refrattaria in un sottogruppo di pazienti.

Identificare i predittori di successo di G-POEM per il trattamento della gastroparesi è essenziale per riconoscere ulteriormente i pazienti appropriati che trarrebbero beneficio da questa terapia. Poiché lo stenting transpilorico e il G-POEM condividono i meccanismi sottostanti di interruzione del piloro, i ricercatori propongono che il miglioramento con lo stenting transpilorico nei pazienti con gastroparesi refrattaria possa essere un predittore della successiva risposta con G-POEM.