Stent transpilórico como preditor de G-POEM para gastroparesia refratária

A gastroparesia é definida como uma síndrome complexa de sintomas incluindo saciedade precoce, plenitude pós-prandial, náuseas, vômitos, distensão abdominal e dor abdominal superior com retardo objetivo correspondente no esvaziamento gástrico na ausência de obstrução mecânica. Dados epidemiológicos recentes mostraram um aumento substancial de 158% nas hospitalizações relacionadas à gastroparesia nos últimos anos. A patogênese subjacente à gastroparesia é complexa, com múltiplos mecanismos subjacentes potenciais, incluindo acomodação gástrica prejudicada, neuropatia autonômica, lesão do nervo vago, contratilidade gástrica descoordenada e disfunção pilórica.

O tratamento médico eficaz e duradouro da gastroparesia permaneceu clinicamente desafiador. Atualmente, a metoclopramida é o único medicamento aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para gastroparesia diabética, e os cursos de tratamento são recomendados para serem limitados a um máximo de 12 semanas devido ao risco do efeito colateral irreversível da discinesia tardia. Os tratamentos cirúrgicos para gastroparesia também permanecem limitados, com dados escassos existentes para apoiar o uso de estimulação elétrica gástrica implantada para tratamento de gastroparesia refratária, que é atualmente aprovado pelo FDA apenas para uso compassivo. Mais recentemente, a piloroplastia cirúrgica foi examinada no tratamento da gastroparesia, que há muito é reconhecida como uma técnica para melhorar a drenagem gástrica para obstruções mecânicas e durante a vagotomia eletiva após a cirurgia gástrica. Um estudo recente examinou a piloroplastia cirúrgica em 28 pacientes com gastroparesia pós-cirúrgica com 83% dos pacientes relatando melhora clínica significativa em um mês de acompanhamento, mas a literatura cirúrgica atual permanece limitada nessa área e se concentrou principalmente na gastroparesia pós-cirúrgica.

Dada a falta de opções de tratamento eficazes, as terapias endoscópicas para gastroparesia foram recentemente investigadas como métodos adjuvantes ou alternativos para tratar a gastroparesia. A disfunção pilórica caracterizada por restrição pilórica ou piloroespasmo com períodos prolongados de aumento do tônus ​​e contrações pilóricas tem sido apontada como uma área de terapia direcionada para um subconjunto de pacientes com gastroparesia. As injeções de toxina botulínica pilórica inicialmente demonstraram melhora no esvaziamento gástrico após o tratamento, mas os resultados subsequentes de estudos duplo-cegos placebo-controlados falharam em demonstrar uma diferença nos sintomas em comparação com o placebo.

O stent transpilórico foi inicialmente relatado em 2013 em três casos de gastroparesia refratária com a colocação de um stent de metal auto-expansível Niti-S de dupla camada totalmente coberto (TaeWoong Medical) através do piloro com melhora no esvaziamento gástrico e sintomas em todos os três pacientes . Um estudo subsequente de 30 pacientes com gastroparesia refratária submetidos a stent transpilórico demonstrou alto sucesso técnico da colocação do stent (98%) com melhora dos sintomas clínicos em 75% dos pacientes e estudos de esvaziamento gástrico de 4 horas em 69% dos pacientes. A migração do stent ocorreu em 59% dos pacientes sem nenhum evento adverso associado. O foco atual no stent transpilórico na gastroparesia gira em torno da determinação do tipo ideal de stent e do método de ancoragem do stent, bem como o papel do stent transpilórico no tratamento devido à falta de durabilidade a longo prazo.

Com os avanços na dissecção endoscópica da submucosa, o G-POEM surgiu recentemente como uma técnica minimamente invasiva para tratar a gastroparesia refratária. A miotomia endoscópica esofágica já foi bem descrita como procedimento para tratamento da acalasia, e essa técnica foi adotada em 2013 com o primeiro G-POEM para gastroparesia refratária. Um estudo multicêntrico subsequente em 2017 relatou 30 pacientes com gastroparesia refratária submetidos a G-POEM com uma taxa de sucesso técnico de 100%. No seguimento de 5,5 meses, 86% dos pacientes apresentaram resposta clínica. Estudos repetidos de esvaziamento gástrico após G-POEM também normalizaram ou melhoraram em 47% e 37% dos pacientes, respectivamente. O G-POEM agora ganhou reconhecimento nacional e internacional em estudos sucessivos como uma técnica viável e segura para tratar efetivamente a gastroparesia refratária em um subconjunto de pacientes.

Identificar os preditores de sucesso do G-POEM para o tratamento da gastroparesia é essencial para reconhecer os pacientes apropriados que se beneficiariam dessa terapia. Como o stent transpilórico e o G-POEM compartilham mecanismos subjacentes de ruptura do piloro, os pesquisadores propõem que a melhora com o stent transpilórico em pacientes com gastroparesia refratária pode ser um preditor de resposta subsequente com G-POEM.