Transpylorische stenting als voorspeller voor G-POEM voor refractaire gastroparese

Gastroparese wordt gedefinieerd als een complex syndroom van symptomen waaronder vroege verzadiging, postprandiale volheid, misselijkheid, braken, opgeblazen gevoel en pijn in de bovenbuik met een corresponderende objectieve vertraging in maaglediging bij afwezigheid van mechanische obstructie. Recente epidemiologische gegevens laten de afgelopen jaren een substantiële toename van 158% zien in ziekenhuisopnames in verband met gastroparese. De pathogenese die ten grondslag ligt aan gastroparese is complex met meerdere mogelijke onderliggende mechanismen, waaronder verminderde maagaccommodatie, autonome neuropathie, vagale zenuwbeschadiging, ongecoördineerde maagcontractiliteit en pylorusdisfunctie.

Effectieve en duurzame medische behandeling van gastroparese is klinisch uitdagend gebleven. Momenteel is metoclopramide het enige medicijn dat is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor diabetische gastroparese, en behandelingskuren worden aanbevolen om te worden beperkt tot maximaal 12 weken vanwege het risico van de onomkeerbare bijwerking van tardieve dyskinesie. Chirurgische behandelingen voor gastroparese blijven ook beperkt, met schaarse bestaande gegevens ter ondersteuning van het gebruik van geïmplanteerde gastrische elektrische stimulatie voor de behandeling van refractaire gastroparese, die momenteel alleen door de FDA is goedgekeurd voor gebruik in schrijnende gevallen. Meer recentelijk is chirurgische pyloroplastie onderzocht bij de behandeling van gastroparese, wat al lang wordt erkend als een techniek om maagdrainage te verbeteren voor mechanische obstructies en tijdens electieve vagotomie na maagchirurgie. Een recente studie onderzocht chirurgische pyloroplastiek bij 28 patiënten met postoperatieve gastroparese, waarbij 83% van de patiënten een significante klinische verbetering meldde na een maand follow-up, maar de huidige chirurgische literatuur op dit gebied blijft beperkt en is voornamelijk gericht op postoperatieve gastroparese.

Gezien het gebrek aan effectieve behandelingsopties, zijn recentelijk endoscopische therapieën voor gastroparese onderzocht als aanvullende of alternatieve methoden om gastroparese te behandelen. Pylorusdisfunctie gekenmerkt door pylorusbeperking of pylorospasme met langdurige periodes van verhoogde pylorustonus en contracties is onder de aandacht gebracht als een gebied van doelgerichte therapie voor een subgroep van patiënten met gastroparese. Pylorische botulinumtoxine-injecties vertoonden aanvankelijk een verbetering van de maaglediging na de behandeling, maar latere resultaten van dubbelblinde placebo-controlestudies lieten geen verschil in symptomen zien in vergelijking met placebo.

Transpylorische stenting werd voor het eerst gemeld in 2013 in drie gevallen van refractaire gastroparese met plaatsing van een dubbellaagse, volledig bedekte, Niti-S zelfexpandeerbare metalen stent (TaeWoong Medical) over de pylorus met verbetering van de maaglediging en symptomen bij alle drie de patiënten . Een daaropvolgende studie van 30 patiënten met refractaire gastroparese die transpylorische stents ondergingen, toonde een hoog technisch succes van stentplaatsing aan (98%) met verbetering van de klinische symptomen bij 75% van de patiënten en maagledigingsonderzoeken van 4 uur bij 69% van de patiënten. Stentmigratie bleek bij 59% van de patiënten voor te komen zonder bijwerkingen. Huidige focus op transpylorische stenting in gastroparesecentra rond het bepalen van het optimale stenttype en de methode van stentverankering, evenals de rol van transpylorische stenting bij de behandeling gezien het gebrek aan duurzaamheid op de lange termijn.

Met vorderingen in endoscopische submucosale dissectie is G-POEM onlangs aan het licht gekomen als een minimaal invasieve techniek om refractaire gastroparese te behandelen. Endoscopische myotomie van de slokdarm is eerder goed beschreven als een procedure voor de behandeling van achalasie, en deze techniek werd in 2013 overgenomen met de eerste G-POEM voor refractaire gastroparese. Een daaropvolgend multicenter onderzoek in 2017 rapporteerde over 30 patiënten met refractaire gastroparese die G-POEM ondergingen met een technisch slagingspercentage van 100%. Bij een follow-up van 5,5 maanden bleek 86% van de patiënten een klinische respons te hebben. Herhaal maagledigingsonderzoeken nadat G-POEM ook normaliseerde of verbeterde bij respectievelijk 47% en 37% van de patiënten. G-POEM heeft nu zowel nationale als internationale erkenning gekregen in opeenvolgende studies als een haalbare en veilige techniek om refractaire gastroparese effectief te behandelen bij een subgroep van patiënten.

Het identificeren van voorspellers van het succes van G-POEM voor de behandeling van gastroparese is essentieel voor het verder herkennen van geschikte patiënten die baat zouden kunnen hebben bij deze therapie. Aangezien transpylorische stenting en G-POEM onderliggende mechanismen van verstoring van de pylorus delen, stellen de onderzoekers voor dat verbetering met transpylorische stenting bij patiënten met refractaire gastroparese een voorspeller kan zijn van de daaropvolgende respons met G-POEM.