Transpylorický stenting jako prediktor pro G-POEM pro refrakterní gastroparézu

Gastroparéza je definována jako komplexní syndrom příznaků zahrnující časnou sytost, postprandiální plnost, nauzeu, zvracení, nadýmání a bolesti v horní části břicha s odpovídajícím objektivním zpožděním vyprazdňování žaludku bez mechanické obstrukce. Nedávné epidemiologické údaje ukázaly v posledních letech podstatný nárůst hospitalizací souvisejících s gastroparézou o 158 %. Patogeneze, která je základem gastroparézy, je komplexní s mnoha potenciálními základními mechanismy včetně zhoršené akomodace žaludku, autonomní neuropatie, poranění vagového nervu, nekoordinované kontraktility žaludku a dysfunkce pyloru.

Účinná a trvalá léčba gastroparézy zůstává klinicky náročná. V současné době je metoklopramid jediným lékem schváleným americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro diabetickou gastroparézu a léčebné kúry se doporučuje omezit na maximálně 12 týdnů kvůli riziku nevratného vedlejšího účinku tardivní dyskineze. Chirurgická léčba gastroparézy také zůstává omezená, s řídkými existujícími údaji na podporu použití implantované žaludeční elektrické stimulace pro léčbu refrakterní gastroparézy, která je v současnosti schválena FDA pouze pro použití ze soucitu. V poslední době byla v léčbě gastroparézy zkoumána chirurgická pyloroplastika, která je již dlouho uznávána jako technika ke zlepšení žaludeční drenáže u mechanických obstrukcí a během elektivní vagotomie po operaci žaludku. Nedávná studie zkoumala chirurgickou pyloroplastiku u 28 pacientů s pooperační gastroparézou, přičemž 83 % pacientů uvádělo významné klinické zlepšení při jednoměsíčním sledování, ale současná chirurgická literatura zůstává v této oblasti omezená a zaměřuje se především na pooperační gastroparézu.

Vzhledem k nedostatku účinných možností léčby byly v poslední době zkoumány endoskopické terapie gastroparézy jako doplňkové nebo alternativní metody léčby gastroparézy. Dysfunkce pyloru charakterizovaná restrikcí pyloru nebo pylorospasmem s prodlouženými obdobími zvýšeného tonusu pyloru a kontrakcemi byla věnována pozornost jako oblast cílené terapie pro podskupinu pacientů s gastroparézou. Injekce botulotoxinu do pyloru zpočátku prokázaly zlepšení vyprazdňování žaludku po léčbě, ale následné výsledky z dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií neprokázaly rozdíl v symptomech ve srovnání s placebem.

Transpylorické stentování bylo původně hlášeno v roce 2013 ve třech případech refrakterní gastroparézy s umístěním dvouvrstvého, plně krytého, samoexpandibilního kovového stentu Niti-S (TaeWoong Medical) přes pylorus se zlepšením vyprazdňování žaludku a symptomů u všech tří pacientů . Následná studie 30 pacientů s refrakterní gastroparézou, kteří podstoupili transpylorický stenting, prokázala vysokou technickou úspěšnost zavedení stentu (98 %) se zlepšením klinických příznaků u 75 % pacientů a čtyřhodinové studie vyprazdňování žaludku u 69 % pacientů. Bylo zjištěno, že k migraci stentu došlo u 59 % pacientů bez jakýchkoli souvisejících nežádoucích účinků. Současné zaměření na transpylorické stentování v gastroparézních centrech kolem stanovení optimálního typu stentu a způsobu ukotvení stentu a také role transpylorického stentování v léčbě vzhledem k nedostatečné dlouhodobé trvanlivosti.

S pokrokem v endoskopické submukózní disekci se G-POEM nedávno objevil jako minimálně invazivní technika k léčbě refrakterní gastroparézy. Ezofageální endoskopická myotomie byla již dříve dobře popsána jako postup pro léčbu achalázie a tato technika byla přijata v roce 2013 prvním G-POEM pro refrakterní gastroparézu. Následná multicentrická studie v roce 2017 referovala o 30 pacientech s refrakterní gastroparézou, kteří podstoupili G-POEM s technickou úspěšností 100 %. Při 5,5měsíčním sledování byla u 86 % pacientů zjištěna klinická odpověď. Opakované studie vyprazdňování žaludku po G-POEM se také normalizovaly nebo zlepšily u 47 % a 37 % pacientů. G-POEM nyní získal národní i mezinárodní uznání v následných studiích jako proveditelná a bezpečná technika k účinné léčbě refrakterní gastroparézy u podskupiny pacientů.

Identifikace prediktorů úspěchu G-POEM pro léčbu gastroparézy je zásadní pro další rozpoznání vhodných pacientů, kteří by z této terapie měli prospěch. Protože transpylorické stentování a G-POEM sdílejí základní mechanismy narušení pyloru, výzkumníci navrhují, že zlepšení pomocí transpylorického stentování u pacientů s refrakterní gastroparézou může být prediktorem následné odpovědi na G-POEM.