Transpylorisk stenting som en prædiktor for G-DIGT til refraktær gastroparese

Gastroparese er defineret som et komplekst syndrom af symptomer, herunder tidlig mæthed, post-prandial fylde, kvalme, opkastning, oppustethed og øvre abdominale smerter med en tilsvarende objektiv forsinkelse i gastrisk tømning i fravær af mekanisk obstruktion. Nylige epidemiologiske data har vist en væsentlig stigning på 158 % i hospitalsindlæggelser relateret til gastroparese i de seneste år. Patogenesen, der ligger til grund for gastroparese, er kompleks med flere potentielle underliggende mekanismer, herunder svækket gastrisk akkommodation, autonom neuropati, vagusnerveskade, ukoordineret gastrisk kontraktilitet og pylorus dysfunktion.

Effektiv og holdbar medicinsk behandling af gastroparese er forblevet klinisk udfordrende. I øjeblikket er metoclopramid den eneste medicin godkendt af U.S. Food and Drug Administration (FDA) til diabetisk gastroparese, og behandlingsforløb anbefales at begrænses til maksimalt 12 uger på grund af risikoen for den irreversible bivirkning af tardiv dyskinesi. Kirurgiske behandlinger for gastroparese forbliver også begrænsede, med sparsomme eksisterende data til støtte for brugen af ​​implanteret gastrisk elektrisk stimulering til behandling af refraktær gastroparese, som i øjeblikket kun er godkendt af FDA til medfølende brug. For nylig er kirurgisk pyloroplastik blevet undersøgt i behandling af gastroparese, som længe har været anerkendt som en teknik til at forbedre gastrisk dræning for mekaniske obstruktioner og under elektiv vagotomi efter gastrisk operation. En nylig undersøgelse undersøgte kirurgisk pyloroplastik hos 28 patienter med post-kirurgisk gastroparese, hvor 83 % af patienterne rapporterede signifikant klinisk forbedring ved en måneds opfølgning, men den nuværende kirurgiske litteratur er fortsat begrænset på dette område og har primært fokuseret på post-kirurgisk gastroparese.

På grund af manglen på effektive behandlingsmuligheder er endoskopiske terapier for gastroparese for nylig blevet undersøgt som supplerende eller alternative metoder til behandling af gastroparese. Pylorusdysfunktion karakteriseret ved pylorus-restriktion eller pylorospasme med forlængede perioder med øget pylorustonus og sammentrækninger er blevet gjort opmærksom på som et område for målrettet terapi for en undergruppe af patienter med gastroparese. Pyloric botulinumtoksin-injektioner viste indledningsvis forbedring i mavetømning efter behandling, men efterfølgende resultater fra dobbeltblindede placebo-kontrolundersøgelser viste ikke en forskel i symptomer sammenlignet med placebo.

Transpylorisk stenting blev oprindeligt rapporteret i 2013 i tre tilfælde af refraktær gastroparese med placering af en dobbeltlags, fuldt dækket, Niti-S selvekspanderbar metalstent (TaeWoong Medical) på tværs af pylorus med forbedring af gastrisk tømning og symptomer hos alle tre patienter . En efterfølgende undersøgelse af 30 patienter med refraktær gastroparese, som gennemgik transpylorisk stenting, viste høj teknisk succes med stentplacering (98 %) med forbedring af kliniske symptomer hos 75 % af patienterne og 4-timers gastrisk tømningsundersøgelser hos 69 % af patienterne. Stentmigrering blev fundet at forekomme hos 59 % af patienterne uden nogen associerede bivirkninger. Nuværende fokus på transpylorisk stenting i gastroparese er centreret omkring bestemmelse af den optimale stenttype og metode til stentforankring samt transpylorisk stentings rolle i behandlingen givet manglende langtidsholdbarhed.

Med fremskridt inden for endoskopisk submucosal dissektion er G-POEM for nylig kommet frem i lyset som en minimalt invasiv teknik til behandling af refraktær gastroparese. Esophageal endoskopisk myotomi har tidligere været velbeskrevet som en procedure til behandling af achalasia, og denne teknik blev taget i brug af i 2013 med det første G-POEM for refraktær gastroparese. En efterfølgende multicenterundersøgelse i 2017 rapporterede om 30 patienter med refraktær gastroparese, som gennemgik G-POEM med en teknisk succesrate på 100 %. Ved 5,5-måneders opfølgning viste 86% af patienterne at have klinisk respons. Gentagne gastrisk tømningsundersøgelser efter G-POEM normaliserede eller forbedredes også hos henholdsvis 47 % og 37 % af patienterne. G-POEM har nu opnået både national og international anerkendelse i efterfølgende studier som en gennemførlig og sikker teknik til effektivt at behandle refraktær gastroparese hos en undergruppe af patienter.

Identifikation af prædiktorer for succes af G-POEM til behandling af gastroparese er afgørende for yderligere at anerkende passende patienter, som ville have gavn af denne terapi. Da transpylorisk stenting og G-POEM deler underliggende mekanismer for forstyrrelse af pylorus, foreslår efterforskerne, at forbedring med transpylorisk stenting hos patienter med refraktær gastroparese kan være en forudsigelse for efterfølgende respons med G-POEM.