Pozioma augmentacja grzbietu za pomocą ksenoprzeszczepu koni i kolagenowej blaszki korowej świni

Ksenoprzeszczepem użytym w tym badaniu był Gen-Os® firmy OsteoBiol; Zastosowana miękka blaszka (OsteoBiol®) to średnio zakrzywiona membrana o wymiarach 35 x 35 mm pochodzenia wieprzowego.

Zastosowanym systemem mocowania był Pro-fix™ Precision Fixation System, składający się z samowiercących śrub mocujących membranę o wymiarach 1,5 mm x 3,0 mm.

Piętnastu pacjentów (1 mężczyzna, 14 kobiet) w wieku od 27 do 64 lat wybrano z Katedry Periodontologii Wydziału Stomatologii Uniwersytetu Świętego Józefa w Bejrucie.

Przed każdym zabiegiem wykonano badania kliniczne i radiologiczne. Zbadano obszar bezzębia w celu określenia dostępności zrogowaciałej błony śluzowej oraz możliwości umieszczenia implantu w płaszczyźnie mezjalno-dystalnej i międzyłukowej. Badanie radiograficzne zakończono za pomocą tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT) obszaru dotkniętego chorobą, gdzie wybrano wskazanie do augmentacji pionowej i wykluczono z badania. Wszyscy pacjenci otrzymali instruktaż higieny jamy ustnej i profilaktykę.

Każdy pacjent otrzymał 2 g amoksycyliny na godzinę przed operacją. Pacjenci zostali poinstruowani, aby płukać usta 0,12% roztworem glukonianu chlorheksydyny przez 1 minutę. Dezynfekcję zewnątrz jamy ustnej wykonano przy użyciu miejscowej chlorheksydyny.

Znieczulenie miejscowe i/lub regionalne uzyskano stosując Septanest® (chlorowodorek artykainy 4% z adrenaliną 1:100 000). Wykonano nacięcie w środkowej części wyrostka zębodołowego i poszerzono je do bruzdy sąsiednich zębów, jeśli są obecne. Wykonano co najmniej jedno pionowe nacięcie uwalniające wychodzące poza połączenie śluzówkowo-dziąsłowe. Płat śluzówkowo-okostnowy pełnej grubości został podniesiony i przedłużony do policzka, natomiast do podniebienia odbity, odsłaniając 3 mm kości. Językowo płatek był uniesiony aż do linii mylo-gnykowej. Dekortykację przeprowadzono za pomocą wiertła krętego z ogranicznikiem o długości 3 mm, aby zapewnić dobrą perfuzję przeszczepu.

Miękka blaszka korowa od początku zabiegu była moczona w sterylnej wodzie solankowej w celu uzyskania dobrej elastyczności i łatwiejszej manipulacji. Następnie został przycięty sterylnymi nożyczkami i dostosowany do miejsca biorczego, upewniając się, że nie styka się z otaczającymi zębami. Najpierw został zamocowany po stronie podniebiennej/językowej. Heterologiczną mieszankę korowo-gąbczastej kości, którą uprzednio uwodniono w sterylnej soli fizjologicznej przez dziesięć minut, umieszczono na wyrostku w wystarczających ilościach i przykryto membraną, dopasowując go do pożądanego kształtu przyszłego wyrostka. Membrana została odchylona, ​​a także umocowana od strony policzkowej dla lepszej adaptacji i unieruchomienia. W celu zapewnienia beznaprężeniowego zamknięcia płat policzkowy został przesunięty za pomocą nacięcia uwalniającego okostnę, łączącego nacięcia pionowe, uzyskując w ten sposób elastyczność płata. Podjęto środki ostrożności, aby zidentyfikować i ostrożnie wyizolować nerw bródkowy z otaczających tkanek, jeśli są obecne. Płatki językowe wysunięto za pomocą tępego narzędzia, aby odłączyć przyczep mięśniowy mięśniowo-gnykowy od płatka językowego.

Po uzyskaniu odpowiedniej elastyczności założono poziome szwy materacowe w odległości 4 mm od linii nacięcia za pomocą niewchłanialnego szwu monofilamentowego z politetrafluroetylenu (PTFE) 4/0.

Po nich zastosowano pojedyncze szwy przerywane blisko brzegów płata w celu stworzenia kontaktu tkanka łączna-tkanka łączna, tworząc w ten sposób barierę zmniejszającą częstość ekspozycji błony.

Wszyscy pacjenci zostali poinstruowani, aby otrzymać zastrzyk z dipropionianu betametazonu i fosforanu disodu bezpośrednio po operacji i otrzymywali 2 g amoksycyliny dziennie przez łącznie 7 dni.

Zalecenia pooperacyjne zostały jasno spisane i przekazane pacjentowi. Przepisano chlorheksydynę począwszy od drugiej doby po operacji do zdjęcia szwów.

Szwy usunięto po 14 dniach, pozostawiono je na kolejne 7 dni, gdy uznano to za konieczne do zabezpieczenia gojenia.

Po 6 miesiącach od operacji wykonano badanie CBCT okolicy przeszczepu oraz dokonano pomiarów w celu doboru średnicy i długości implantu. We wszystkich pooperacyjnych CBCT umieszczenie implantu wydawało się możliwe.

W dniu wszczepienia implantu wykonano znieczulenie miejscowe, a następnie nacięcie środkowe wyrostka zębodołowego i okazjonalnie pionowe, umożliwiające dostęp do śrub mocujących w celu ich usunięcia.

W miejscu wszczepienia implantu pobrano biopsję za pomocą wiertła trepanowego o średnicy zewnętrznej 3,5 mm i średnicy wewnętrznej 2,5 mm. Trepan i kość zanurzono w 10% buforowanym formaldehydzie i utrwalono do histologii. Implanty (Straumann®, Bone Level Cylindrical) zostały umieszczone w odpowiednich miejscach biopsji, a wybór pokrywy lub śruby gojącej został dokonany w zależności od sytuacji klinicznej i pierwotnej stabilności implantu.

Odnotowano momenty obrotowe wprowadzania implantu, jak wskazano na kluczu dynamometrycznym implantu. Wykonano radiogramy okołowierzchołkowe, zaszyto płat i pacjentom podawano codziennie 2 g amoksycyliny przez 7 dni oraz przeciwzapalny diklofenak potasowy w leczeniu bólu. Zostali również poinstruowani, aby przez 10 dni płukać usta chlorheksydyną 0,12%.

Protokół radiologiczny

Akwizycja obrazu:

Podczas konsultacji i pół roku po zabiegu regeneracji pacjenci byli skanowani aparatem Newton VGI CBCT. Warunki obrazowania były następujące: napięcie lampy 110 kv; prąd lampy od 2,2 do 8,30 miliamperów (mA); pole widzenia 15 x 15 cm; i wielkości woksela 0,3 mm. Dane projekcyjne zostały zebrane za pomocą urządzenia obracającego się o 360 stopni wokół pacjentów przez całkowity czas akwizycji wynoszący 18 sekund.

Ocena zdjęć:

Dane ze skanu zapisano w formacie DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), a analizę obrazu i pomiary przeprowadzono przy użyciu Blue Sky Plan® (Blue Sky Bio, LLC, Grayslake, IL, USA), który zapewniał widoki osiowe, czołowe i strzałkowe przez wielopłaszczyznowe rekonstrukcje warstw 0,3 mm. Obrazy osiowe zostały przeorientowane na płaszczyznę okluzyjną, jeśli była obecna, lub na płaszczyznę podniebienną jako odniesienie poziome. Utworzono krzywą panoramiczną i zrekonstruowano obrazy przekrojowe prostopadłe do tej krzywej w odstępach 1 mm.

Zaawansowana segmentacja szczęk:

Dla każdego skanu zrealizowano zaawansowaną technikę segmentacji szczęki przy użyciu oprogramowania Blue Sky Plan za pomocą segmentacji progowej i interpolacji konturów. Najpierw wybrano obszar zainteresowania (odpowiadającą mu szczękę) na widoku panoramicznym. Po drugie, do narysowania zarysu kości użyto kilku przekrojów osiowych, koronowych i poprzecznych równo rozłożonych/wybranych przez oprogramowanie. To stworzyło matrycę do końcowego etapu automatycznej segmentacji przez oprogramowanie w celu sfinalizowania danych segmentacji i stworzenia trójwymiarowego modelu szczęki. Ostatecznie zarys modelu 3D został sprawdzony i dostosowany ręcznie na przekrojach 2D we wszystkich płaszczyznach w przypadku przekroczenia lub braku konturu. Rezultatem był dokładny model 3D odpowiedniej szczęki.

Wirtualne umieszczenie implantu i nałożenie szczęki:

Na planie pooperacyjnym CBCT wirtualne implanty zostały umieszczone w optymalnej pozycji względem kości i odniesienia protetycznego, jeśli były obecne.

W celu bezpośredniego porównania modeli przed i pooperacyjnych, przedoperacyjny model kości został załadowany do planu pooperacyjnego, a do nałożenia obu modeli zastosowano technikę rejestracji n-punktowej. Zarys każdego modelu był widoczny w unikalnym kolorze dla porównania.

Do wykonania wszystkich pomiarów użyto przekroju środkowego implantu przedsionkowo-językowego, prostopadłego do krzywej pantomograficznej i równoległego do długiej osi symulowanego implantu:

Poziome pomiary szerokości kości

Dla każdego miejsca implantacji zmierzono poziomą szerokość kości przed i po operacji na 4 poziomach. Szerokość kości obliczono na podstawie odległości między najbardziej policzkowymi i najbardziej językowymi punktami kostnymi na każdym poziomie, równolegle do symulowanej platformy implantu.

• H0-T1 i H0-T2: Pozioma szerokość kości przed i po operacji na poziomie platformy implantu.
• H2-T1 i H2-T2: Przed i po zabiegu pozioma szerokość kości w odległości 2 mm od wierzchołka platformy implantu.
• H4-T1 i H4-T2: Przed i po zabiegu pozioma szerokość kości w odległości 4 mm od wierzchołka platformy implantu.

Pionowe pomiary przyrostu/ubytku kości

Dla każdego miejsca implantacji mierzono przyrost kości w pionie przed i po zabiegu na 3 poziomach. Pionowy przyrost/ubytek kości obliczono na podstawie odległości między najbardziej czołowymi punktami kostnymi przed operacją.

Histologia

Utrwalenie i włączenie:

Próbki pobrano sześć miesięcy po regeneracji i potraktowano niedemineralizowaną histologią. Utrwalono je w obojętnej formalinie LILLIE, rozcieńczonej do 10% buforowanym fosforanem sodu o pH 7,4. Okres utrwalania trwał 3 tygodnie. Następnie próbki płukano pod bieżącą wodą przez 48 godzin.

Odwadnianie próbek prowadzono w kąpielach alkoholowych o rosnącym stężeniu przez 48 godzin, następnie klarowanie, umożliwiające penetrację metakrylanu, w 2 kolejnych kąpielach ksylenowych po 24 godziny każda.

Technika cięcia:

Bloki cięto z irygacją i przy małej prędkości piłą Exact (maszyna tnąca EXACT-APPARATEBAU Nordersted, Niemcy), tak aby wykonać nacięcia o długości co najmniej 80 µm. Grubość tych nacięć została następnie zmniejszona za pomocą systemu ścierania Exact. Polerowanie prowadzono krążkami z papieru ściernego o malejącej granulometrii, co pozwalało na automatyczne zmniejszenie grubości nacięć do pożądanej wartości. Cięcia podzielono na nacięcia S (powierzchowne), M (środkowe) i P (głębokie), przy czym cięcia powierzchowne to nacięcia zwrócone w stronę okostnej.

Barwiący:

Skrawki barwiono preparatem Giemsa-Paragon i zasadową fuksyną. Giemsa nada komórkom i jąderkom kolor niebieski, a Paragon zabarwi kości na czerwono.

Histomorfometria:

Jakościową obserwację skrawków przeprowadzono pod mikroskopem cyfrowym (mikroskop cyfrowy Keyence VHX-6000) z wizualizacją w świetle normalnym i spolaryzowanym. Do histologicznej oceny ilościowej zastosowano mikroskop optyczny (Olympus BX 60, Olympus Corporation, Tokio, Japonia) podłączony do aparatu cyfrowego (Olympus E330) wraz z oprogramowaniem Image J/Fiji.

Najpierw skalibrowano go, mierząc pasek skali obecny na obrazie. Obraz został przerobiony na czarno-biały (Typ: 8-bitowy). Skalę ustalono mierząc długość paska skali w pikselach i ustawiając znaną odległość w milimetrach. Został on następnie ustawiony jako „Globalny” dla wszystkich obrazów o tej samej skali.

Zmierzono całkowitą powierzchnię danego odcinka. Następnie objętość kości i osteoidu określono ilościowo za pomocą maski objętości kości i za pomocą „narzędzia różdżki” do zaznaczenia wszystkich czarnych obszarów. W konsekwencji obliczono procent kości i macierzy osteoidu w każdym skrawku.

Analiza statystyczna:

Do analizy statystycznej danych wykonano pakiet oprogramowania statystycznego dla nauk społecznych (SPSS dla Windows, Chicago, IL, USA, wersja 25.0). Błąd alfa został ustawiony na -wartość-p<0,05. Do opisu zmiennych kategorycznych wykorzystano częstość i procent. Dla zmiennych ciągłych zastosowano średnią i odchylenie standardowe.

• Wielokrotna analiza wariancji z dwoma czynnikami wewnątrzobiektowymi (Czas: linia bazowa i sześć miesięcy; odległość: 0 mm, 2 mm, 4 mm i 6 mm) została przeprowadzona w celu porównania średniego poziomu kości w grupach. Następnie przeprowadzono analizy jednowymiarowe i testy post hoc Bonferroniego.
• Wielokrotna analiza wariancji z jednym czynnikiem wewnątrzobiektowym (odległość: 0 mm, 2 mm, 4 mm i 6 mm), a następnie testy post hoc Bonferroniego, zostały wykorzystane do porównania średniego wzmocnienia poziomego.
• W celu porównania średniego wzrostu w pionie przeprowadzono powtarzaną analizę wariancji z jednym czynnikiem wewnątrzobiektowym (poziom: policzkowy, środkowy, językowy), a następnie przeprowadzono testy post hoc Bonferroniego.
• Testy t jednej próbki zastosowano do porównania średniego wzmocnienia pionowego z teoretyczną wartością „0”, która zakładała brak wzmocnienia.
• Przeprowadzono testy t-Studenta w celu porównania zmiennych ciągłych między dwiema grupami.
• Obliczono współczynniki korelacji Pearsona, aby ocenić związek między zmiennymi ciągłymi.
• Do porównania pomiarów histomorfometrycznych między różnymi poziomami zastosowano testy Kruskala-Wallisa.