O aumento horizontal do rebordo usando xenoenxerto equino e uma lâmina cortical suína colagenada

O xenoenxerto utilizado neste estudo foi o Gen-Os® da OsteoBiol; A lâmina macia (OsteoBiol®) utilizada é uma membrana curva média de 35x35mm de origem suína.

O sistema de fixação utilizado foi o Pro-fix™ Precision Fixation System, composto por parafusos autoperfurantes de fixação por membrana de 1,5 mm x 3,0 mm.

Quinze pacientes (1 homem, 14 mulheres) com idades entre 27 e 64 anos foram selecionados no Departamento de Periodontologia da Faculdade de Odontologia da Saint Joseph University Beirut.

Exames clínicos e radiográficos foram realizados antes de qualquer procedimento. A área edêntula foi examinada para identificar a disponibilidade de mucosa queratinizada e a possibilidade de colocação de implantes nos planos mésio-distal e inter-arcos. O exame radiográfico foi concluído com tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) da região afetada, onde a indicação de aumento vertical foi selecionada e excluída do estudo. Todos os pacientes receberam instruções de higiene bucal e profilaxia.

Cada paciente recebeu 2g de Amoxicilina uma hora antes da cirurgia. Os pacientes foram instruídos a fazer bochechos com clorexidina gluconato 0,12% por 1 minuto. A desinfecção extra-oral foi feita com clorexidina tópica.

A anestesia local e/ou regional foi obtida com Septanest® (cloridrato de articaína 4% com adrenalina 1:100.000). Uma incisão no meio da crista foi realizada e estendida até o sulco dos dentes adjacentes, se presente. Pelo menos uma incisão de alívio vertical estendendo-se além da junção mucogengival foi feita. Um retalho mucoperiosteal de espessura total foi levantado e estendido vestibularmente, enquanto palatino foi rebatido para expor 3 mm de osso. Lingualmente o retalho foi elevado até atingir a linha milo-hióidea. A decorticação foi realizada com broca helicoidal com stop de 3mm de comprimento para garantir uma boa perfusão do enxerto.

A lâmina cortical macia foi embebida em água salina estéril desde o início da cirurgia para obter boa elasticidade e facilitar a manipulação. Em seguida, foi aparado com tesoura estéril e adaptado ao local receptor, certificando-se de que não estava em contato com os dentes circundantes. Foi primeiro fixado no lado palatino/lingual. A mistura de osso heterólogo córtico-esponjoso, previamente hidratada em solução salina estéril por dez minutos, foi colocada sobre a crista em quantidade suficiente e coberta pela membrana enquanto era adaptada na forma desejada da futura crista. A membrana foi reclinada e também fixada na face vestibular para melhor adaptabilidade e imobilização. A fim de garantir um fechamento livre de tensão, o retalho bucal foi avançado usando uma incisão de liberação periosteal conectando as incisões verticais, obtendo assim a elasticidade do retalho. Precauções foram tomadas para identificar e isolar cuidadosamente o nervo mentoniano dos tecidos circundantes, quando presentes. Os retalhos linguais foram avançados usando um instrumento rombo para separar a inserção muscular do milo-hióideo do retalho lingual.

Uma vez que a elasticidade adequada foi alcançada, suturas de colchoeiro horizontais foram colocadas a 4 mm da linha de incisão usando uma sutura de monofilamento de politetrafluroetileno (PTFE) 4/0 não reabsorvível.

Seguiram-se suturas simples interrompidas próximas às bordas do retalho, a fim de criar um contato tecido conjuntivo-tecido conjuntivo, criando assim uma barreira para reduzir a incidência de exposição da membrana.

Todos os pacientes foram instruídos a receber uma injeção de dipropionato de betametasona e fosfato dissódico logo após a cirurgia e receberam 2g de Amoxicilina por dia por um total de 7 dias.

As recomendações pós-operatórias foram claramente escritas e dadas ao paciente. A clorexidina foi prescrita a partir do segundo dia de pós-operatório até a retirada da sutura.

As suturas foram retiradas aos 14 dias, foram deixadas por mais 7 dias quando necessário para garantir a cicatrização.

Aos 6 meses da cirurgia, foi feita uma tomografia CBCT da área enxertada e medidas foram feitas para a escolha do diâmetro e comprimento do implante. Em todos os CBCTs pós-operatórios, a colocação do implante parecia possível.

No dia da colocação do implante foi realizada anestesia local, seguida de incisão crestal média e eventualmente vertical, permitindo o acesso aos parafusos de fixação para retirada dos mesmos.

Uma biópsia foi feita no local da colocação do implante usando uma broca trefina de diâmetro externo de 3,5 mm e diâmetro interno de 2,5 mm. A trefina e o osso foram imersos em formaldeído tamponado a 10% e fixados para histologia. Os implantes (Straumann®, Bone Level Cylindrical) foram colocados nos locais correspondentes das biópsias, e a escolha de uma cobertura ou parafuso de cicatrização foi feita dependendo da situação clínica e da estabilidade primária do implante.

Os torques de inserção do implante foram anotados conforme indicado na chave de torque do implante. Radiografias periapicais foram realizadas, o retalho foi suturado e os pacientes receberam uma dose diária de 2g de Amoxicilina por 7 dias e diclofenaco de potássio inflamatório para controle da dor. Também foram orientados a realizar bochechos com Clorexidina 0,12% por 10 dias.

protocolo radiológico

Aquisição de imagem:

Na consulta e seis meses após o procedimento de regeneração, os pacientes foram escaneados com a máquina Newton VGI CBCT. As condições de imagem foram: voltagem do tubo de 110 kv; corrente de tubo de 2,2 a 8,30 miliampères (mA); Campo de visão de 15 x 15 cm; e tamanho de voxel de 0,3 mm. Os dados de projeção foram coletados com um dispositivo girando 360 graus em torno dos pacientes durante um tempo total de aquisição de 18 segundos.

Avaliação das imagens:

Os dados da varredura foram salvos no formato DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) e a análise e as medições das imagens foram realizadas usando o Blue Sky Plan® (Blue Sky Bio, LLC, Grayslake, IL, EUA), que forneceu visualizações axiais, coronais e sagitais por meio de reconstruções multiplanares de cortes de 0,3 mm. As imagens axiais foram reorientadas para o plano oclusal quando presente ou para o plano palatino como referência horizontal. Uma curva panorâmica foi criada e as imagens transversais perpendiculares a essa curva foram reconstruídas em um intervalo de 1 mm.

Segmentação avançada da mandíbula:

Para cada varredura, uma técnica avançada de segmentação da mandíbula foi realizada usando o software Blue Sky Plan por meio de segmentação de limiar e interpolação de contorno. Primeiramente a região de interesse (mandíbula correspondente) foi selecionada na visão panorâmica. Em segundo lugar, vários cortes axiais, coronais e transversais igualmente distribuídos/escolhidos pelo software foram usados ​​para desenhar o contorno do osso. Isso criou uma matriz para a etapa final de segmentação automática pelo software para finalizar os dados de segmentação e criar um modelo 3D da mandíbula. Finalmente, o contorno do modelo 3D foi verificado e ajustado manualmente nas fatias 2D em todos os planos em casos de excesso ou falta de contorno. O resultado foi um modelo 3D preciso da mandíbula correspondente.

Colocação de implante virtual e sobreposição de mandíbula:

No plano CBCT pós-operatório, os implantes virtuais foram colocados na posição ideal em relação ao osso e à referência protética quando presente.

Para comparar diretamente os modelos pré e pós-operatórios, o modelo ósseo pré-operatório foi carregado no plano pós-operatório e uma técnica de registro de n pontos foi usada para a sobreposição dos dois modelos. O contorno de cada modelo era visível em uma cor única para comparação.

Uma seção cêntrica do implante vestíbulo-lingual perpendicular à curva panorâmica e paralela ao longo eixo do implante simulado foi usada para fazer todas as medições como segue:

Medições de largura óssea horizontal

Para cada local de implante, a largura óssea horizontal pré e pós-operatória foi medida em 4 níveis. A largura óssea foi calculada a partir da distância entre os pontos ósseos mais vestibulares e mais linguais em cada nível, estando paralelo à plataforma simulada do implante.

• H0-T1 e H0-T2: Largura óssea horizontal pré e pós-operatória ao nível da plataforma do implante.
• H2-T1 e H2-T2: Largura óssea horizontal pré e pós-operatória a 2 mm apicalmente à plataforma do implante.
• H4-T1 e H4-T2: Largura óssea horizontal pré e pós-operatória a 4 mm apicalmente à plataforma do implante.

Medições verticais de ganho/perda óssea

Para cada local de implante, o ganho ósseo vertical pré e pós-operatório foi medido em 3 níveis. O ganho/perda óssea vertical foi calculado a partir da distância entre os pontos ósseos pré-operatórios mais coronais.

Histologia

Fixação e inclusão:

Amostras foram coletadas seis meses após a regeneração e tratadas com histologia não desmineralizada. Foram fixados em formol neutro LILLIE, diluídos a 10% em fosfato de sódio tamponado pH 7,4. O período de fixação durou 3 semanas. Em seguida, as amostras foram lavadas em água corrente por 48 horas.

A desidratação das amostras foi realizada em banhos de álcool de concentração crescente por 48 horas, seguida da clarificação, permitindo a penetração do metacrilato, em 2 banhos de xileno sucessivos de 24 horas cada.

Técnica de corte:

Os blocos foram cortados sob irrigação e em velocidade lenta com uma serra Exact (Máquina de corte EXACT-APPARATEBAU Nordersted, Alemanha), de modo a obter cortes de pelo menos 80 μm. Esses cortes foram posteriormente reduzidos em espessura com o sistema de abrasão Exact. O polimento foi realizado com discos de papel abrasivo de granulometria decrescente possibilitando reduzir a espessura dos cortes automaticamente para o valor desejado. Os cortes foram separados em S (superficial), M (mediano) e P (profundo), sendo os superficiais os cortes voltados para o periósteo.

Coloração:

Os cortes foram corados com Giemsa-Paragon e fucsina básica. Giemsa dará às células e núcleos a cor azul, e Paragon manchará os ossos de vermelho.

Histomorfometria:

A observação qualitativa dos cortes foi feita em microscópio digital (microscópio digital Keyence VHX-6000) com visualizações de luz normal e polarizada. Para a quantificação histológica foi utilizado um microscópio óptico (Olympus BX 60, Olympus Corporation, Tóquio, Japão) conectado a uma câmera digital (Olympus E330), juntamente com o software Image J/ Fiji.

Ele foi primeiro calibrado medindo a barra de escala presente na imagem. A imagem foi feita em preto e branco (Tipo: 8 bits). A escala foi definida medindo o comprimento da barra de escala em pixels e definindo sua distância conhecida em milímetros. Em seguida, foi definido como 'Global' para todas as imagens com a mesma escala.

A área total da seção em questão foi medida. Em seguida, o volume ósseo e osteóide foram quantificados usando a máscara de volume ósseo e usando a 'ferramenta varinha' para selecionar todas as áreas pretas. A porcentagem de osso e matriz osteóide em cada seção foi calculada conseqüentemente.

Análise estatística:

O software do pacote estatístico para ciências sociais (SPSS for Windows, Chicago, IL, EUA, versão 25.0) foi utilizado para análise estatística dos dados. O erro alfa foi definido em -p-value<0,05. Frequência e porcentagem foram utilizadas para descrever as variáveis ​​categóricas. Média e desvio-padrão foram usados ​​para variáveis ​​contínuas.

• Análise de variância de medidas repetidas com dois fatores dentro dos indivíduos (tempo: linha de base e seis meses; distância: 0 mm, 2 mm, 4 mm e 6 mm) foi realizada para comparar o nível ósseo médio dentro dos grupos. Seguiu-se análises univariadas e testes post hoc de Bonferroni.
• Análise de variância de medidas repetidas com um fator dentro dos sujeitos (distância: 0 mm, 2 mm, 4 mm e 6 mm) seguida de testes post hoc de Bonferroni foi usada para comparar o ganho horizontal médio.
• A análise de variância de medidas repetidas com um fator dentro dos sujeitos (nível: bucal, mediano, lingual) seguido por testes post hoc de Bonferroni foi executada para comparar o ganho vertical médio.
• Testes t de uma amostra foram usados ​​para comparar o ganho vertical médio com um valor teórico "0'' que supunha a ausência de ganho.
• Testes t de Student foram realizados para comparar variáveis ​​contínuas entre dois grupos.
• Os coeficientes de correlação de Pearson foram calculados para avaliar a relação entre as variáveis ​​contínuas.
• Os testes de Kruskal-Wallis foram usados ​​para comparar medidas histomorfométricas entre diferentes níveis.