Den horisontale kantforøgelse ved hjælp af heste-xenograft og en kollageneret porcin cortical lamina

Xenotransplantatet anvendt i denne undersøgelse var Gen-Os® fra OsteoBiol; Den anvendte bløde lamina (OsteoBiol®) er en 35x35 mm medium buet membran af svineoprindelse.

Det anvendte fikseringssystem var Pro-fix™ Precision Fixation System, bestående af selvborende membranfikseringsskruer på 1,5 mm x 3,0 mm.

15 patienter (1 mand, 14 kvinder) i alderen mellem 27 og 64 år blev udvalgt fra afdelingen for parodontologi ved Det Odontologiske Fakultet, Saint Joseph University Beirut.

Kliniske og røntgenologiske undersøgelser blev udført før enhver procedure. Det tandløse område blev undersøgt for at identificere tilgængeligheden af ​​keratiniseret slimhinde og muligheden for implantatplacering i de mesio-distale og inter-bueplaner. Røntgenundersøgelse blev afsluttet ved hjælp af en keglestrålecomputertomografi (CBCT) scanning af det berørte område, hvor indikationen for vertikal augmentation blev udvalgt og udelukket fra undersøgelsen. Alle patienter fik mundhygiejneinstruktioner og profylakse.

Hver patient fik 2 g Amoxicillin en time før operationen. Patienterne blev instrueret i at skylle mund med klorhexidin 0,12 % gluconat mundskyl i 1 minut. Ekstra-oral desinfektion blev foretaget under anvendelse af topisk klorhexidin.

Lokal og/eller regional anæstesi blev opnået under anvendelse af Septanest® (Articaine hydrochloride 4% med adrenalin 1:100.000) Et snit i midten af ​​crestal blev udført og forlænget ind i sulcus af de tilstødende tænder, hvis det var til stede. Der blev lavet mindst ét ​​lodret frigørende snit, der strækker sig ud over muco-gingivalforbindelsen. En muco-periosteal flap af fuld tykkelse blev hævet og forlænget bukkalt, mens den palatalt blev reflekteret for at blotlægge 3 mm knogle. Sprogligt blev klappen hævet, indtil den nåede mylo-hyoid-linjen. Udskæringen blev udført med et spiralbor med et stop på 3 mm længde for at sikre en god perfusion af transplantatet.

Den bløde kortikale lamina var blevet gennemblødt i sterilt saltvand siden begyndelsen af ​​operationen for at opnå god elasticitet og lettere manipulation. Den blev derefter trimmet med en steril saks og tilpasset modtagerstedet, mens man sikrede sig, at den ikke var i kontakt med de omgivende tænder. Det blev først fikseret på den palatale/sprogelige side. Den cortico-cancellous heterologe knogleblanding, som tidligere var hydreret i sterilt saltvand i ti minutter, blev anbragt på højderyggen i tilstrækkelige mængder og dækket af membranen, mens den blev tilpasset i den ønskede form af den fremtidige højderyg. Membranen var tilbagelænet og fikseret på den bukkale side for bedre tilpasningsevne og immobilisering. For at sikre en spændingsfri lukning blev den bukkale flap fremført ved hjælp af et periostealt frigørende snit, der forbinder de lodrette indsnit, således at flappens elasticitet blev opnået. Der blev taget forholdsregler for at identificere og omhyggeligt isolere den mentale nerve fra det omgivende væv, når det var til stede. De linguale flaps blev fremført ved anvendelse af et stumpt instrument for at løsne den muskulære indsættelse af mylo-hyoiden fra den linguale flap.

Når først den rette elasticitet var opnået, blev vandrette madrassuturer placeret 4 mm fra incisionslinjen under anvendelse af en ikke-resorberbar polytetrafluorethylen (PTFE) 4/0 monofilamentsutur.

De blev efterfulgt af enkelte afbrudte suturer tæt på flappens kanter for at skabe en bindevævs-bindevævskontakt og dermed skabe en barriere for at reducere forekomsten af ​​membraneksponering.

Alle patienter blev instrueret i at modtage en injektion af betamethasondipropionat og dinatriumphosphat direkte efter operationen og fik 2 g Amoxicillin dagligt i i alt 7 dage.

Postoperative anbefalinger blev tydeligt skrevet og givet til patienten. Klorhexidin blev ordineret fra den anden dag efter operationen indtil suturfjernelse.

Suturer blev fjernet efter 14 dage, de blev efterladt i yderligere 7 dage, når det blev fundet nødvendigt for at sikre helingen.

6 måneder efter operationen blev der foretaget en CBCT-scanning af det transplanterede område, og der blev taget mål for valg af implantatets diameter og længde. I alle de postoperative CBCT'er syntes implantatplacering mulig.

På dagen for implantatplaceringen blev der foretaget lokalbedøvelse, efterfulgt af et snit midt på toppen og lejlighedsvis et lodret, hvilket gav adgang til fikseringsskruerne for at fjerne dem.

En biopsi blev taget på stedet for implantatplacering under anvendelse af en trephine-grat med en ydre diameter på 3,5 mm og en indre diameter på 2,5 mm. Trefinen og knoglen blev nedsænket i 10 % bufret formaldehyd og fikseret til histologi. Implantaterne (Straumann®, Bone Level Cylindrical) blev placeret på de tilsvarende steder for biopsierne, og valget af et dæksel eller en helingsskrue blev foretaget afhængigt af den kliniske situation og implantatets primære stabilitet.

Implantatindsættelsesmomenter blev noteret som angivet på implantatets momentnøgle. Der blev taget periapikale røntgenbilleder, klappen blev syet, og patienterne fik en daglig dosis på 2 g Amoxicillin i 7 dage og diclofenac-kalium inflammatorisk til smertebehandling. De blev også bedt om at skylle mund med klorhexidin 0,12% i 10 dage.

Radiologisk protokol

Billedindsamling:

Ved konsultation og seks måneder efter regenereringsproceduren blev patienterne scannet med Newton VGI CBCT-maskinen. Billeddannelsesbetingelser var: 110 kv rørspænding; 2,2 til 8,30 milliampere (mA) rørstrøm; 15 x 15 cm synsfelt; og 0,3 mm voxel størrelse. Projektionsdata blev indsamlet med en enhed, der roterede 360 ​​grader omkring patienter over en samlet optagelsestid på 18 sekunder.

Vurdering af billeder:

Scanningsdata blev gemt i DICOM-format (Digital Imaging and Communications in Medicine), og billedanalyse og målinger blev udført ved hjælp af Blue Sky Plan® (Blue Sky Bio, LLC, Grayslake, IL, USA), som gav aksiale, koronale og sagittale visninger gennem multiplanar rekonstruktioner af 0,3 mm skiver. Aksiale billeder blev reorienteret til okklusalt plan, når det var til stede, eller til palatalplanet som en vandret reference. En panoramisk kurve blev skabt, og tværsnitsbilleder vinkelret på denne kurve blev rekonstrueret med et interval på 1 mm.

Avanceret kæbesegmentering:

For hver scanning blev en avanceret kæbesegmenteringsteknik realiseret ved hjælp af Blue Sky Plan-softwaren ved hjælp af tærskelsegmentering og konturinterpolation. Først blev det interessante område (tilsvarende kæbe) valgt på panoramaudsigten. For det andet blev flere aksiale, koronale og tværsnitssnit fordelt/valgt af softwaren brugt til at tegne omridset af knoglen. Dette skabte en matrix til det sidste automatiske segmenteringstrin af softwaren for at afslutte segmenteringsdataene og skabe en 3D-model af kæben. Til sidst blev omridset af 3D-modellen kontrolleret og justeret manuelt på 2D-skiverne i alle planerne i tilfælde af over eller manglende kontur. Resultatet var en nøjagtig 3D-model af den tilsvarende kæbe.

Virtuel implantatplacering og kæbeoverlejring:

På den postoperative CBCT-plan blev virtuelle implantater placeret i den optimale position med hensyn til knogle- og protesereference, når de var til stede.

For direkte at sammenligne de præ- og postoperative modeller, blev den præoperative knoglemodel indlæst i den postoperative plan, en n-punkts registreringsteknik blev brugt til overlejring af de to modeller. Konturen af ​​hver model var synlig i en unik farve til sammenligning.

Et vestibulo-lingualt implantat centreret afsnit vinkelret på panoramakurven og parallelt med den lange akse af det simulerede implantat blev brugt til at foretage alle målinger som følger:

Vandrette knoglebreddemål

For hvert implantatsted blev præ- og postoperativ vandret knoglebredde målt på 4 niveauer. Knoglebredden blev beregnet ud fra afstanden mellem de mest bukkale og mest linguale knoglepunkter på hvert niveau, mens den var parallel med den simulerede implantatplatform.

• H0-T1 og H0-T2: Før og postoperativ vandret knoglebredde på implantatplatformsniveau.
• H2-T1 og H2-T2: Før og postoperativ vandret knoglebredde ved 2 mm apikalt til implantatplatformen.
• H4-T1 og H4-T2: Før og postoperativ vandret knoglebredde ved 4 mm apikalt til implantatplatformen.

Lodrette målinger af knogleforøgelse/tab

For hvert implantatsted blev præ- og postoperativ lodret knogletilvækst målt på 3 niveauer. Vertikal knogleforøgelse/-tab blev beregnet ud fra afstanden mellem de mest koronale præoperative knoglepunkter.

Histologi

Fiksering og inklusion:

Prøver blev taget seks måneder efter regenerering og blev behandlet med ikke-demineraliseret histologi. De blev fikseret i LILLIE neutral formalin, fortyndet til 10% i bufret natriumphosphat pH 7,4. Fikseringsperioden varede 3 uger. Prøverne blev derefter skyllet under rindende vand i 48 timer.

Dehydreringen af ​​prøverne blev udført i alkoholbade med stigende koncentrationer i 48 timer, derefter klaringen, som muliggjorde penetration af methacrylat, i 2 på hinanden følgende xylenbade på 24 timer hver.

Skæreteknik:

Blokkene blev skåret under vanding og ved lav hastighed med en Exact sav (Skæremaskine EXACT-APPARATEBAU Nordersted, Tyskland), for at tage snit på mindst 80 μm. Disse snit blev efterfølgende reduceret i tykkelse med Exact-slidsystemet. Poleringen blev udført med slibende papirskiver med faldende granulometri, hvilket gjorde det muligt at reducere tykkelsen af ​​snittene automatisk til den ønskede værdi. Udskæringerne blev adskilt i S (overfladiske), M (median) og P (dybe) udskæringer, de overfladiske var de udskæringer, der vender mod periosteum.

Farvning:

Sektionerne blev farvet med Giemsa-Paragon og basisk fuchsin. Giemsa vil give celler og kerner farven blå, og Paragon vil farve knogler i rødt.

Histomorfometri:

Den kvalitative observation af snittene blev udført under et digitalt mikroskop (Keyence digitalt mikroskop VHX-6000) med normal og polariseret lysvisualisering. Til histologisk kvantificering blev der brugt et optisk mikroskop (Olympus BX 60, Olympus Corporation, Tokyo, Japan) forbundet til et digitalkamera (Olympus E330) sammen med softwaren Image J/Fiji.

Det blev først kalibreret ved at måle skalaen på billedet. Billedet blev lavet til sort/hvid (Type: 8-bit). Skalaen blev indstillet ved at måle længden af ​​skalabjælken i pixels og ved at indstille dens kendte afstand i millimeter. Den blev derefter indstillet som 'Global' for alle billeder med samme skala.

Det samlede areal af den pågældende sektion blev målt. Derefter blev knogle- og osteoidvolumenet kvantificeret ved hjælp af knoglevolumenmasken og ved at bruge 'stavværktøjet' til at vælge alle de sorte områder. Procentdelen af ​​knogle og osteoidmatrix i hver sektion blev derfor beregnet.

Statistisk analyse:

Den statistiske pakkesoftware til samfundsvidenskab (SPSS for Windows, Chicago, IL, USA, version 25.0) blev udført til statistisk analyse af dataene. Alfa-fejlen blev sat til -p-værdi <0,05. Frekvens og procentdel blev brugt til at beskrive kategoriske variable. Middelværdi og standardafvigelse blev brugt til kontinuerte variable.

• Gentagen måling af variansanalyse med to inden for forsøgspersoners faktorer (Tid: Baseline og seks måneder; afstand: 0 mm, 2 mm, 4 mm og 6 mm) blev udført for at sammenligne det gennemsnitlige knogleniveau inden for grupper. Det blev efterfulgt af univariate analyser og Bonferroni post hoc tests.
• Gentagen måling af variansanalyse med én inden for emnet faktor (afstand: 0 mm, 2 mm, 4 mm og 6 mm) efterfulgt af Bonferroni post hoc-tests blev brugt til at sammenligne den gennemsnitlige vandrette forstærkning.
• Gentagen måling af variansanalyse med én inden for forsøgspersoners faktor (niveau: bukkal, median, lingual) efterfulgt af Bonferroni post hoc-tests blev udført for at sammenligne den gennemsnitlige vertikale forstærkning.
• En prøve t-test blev brugt til at sammenligne den gennemsnitlige lodrette forstærkning med en teoretisk værdi "0", der antog fravær af forstærkning.
• Student t-test blev udført for at sammenligne kontinuerte variable mellem to grupper.
• Pearson-korrelationskoefficienter blev beregnet for at vurdere sammenhængen mellem kontinuerte variable.
• Kruskal-Wallis test blev brugt til at sammenligne histomorfometriske målinger mellem forskellige niveauer.