El aumento de la cresta horizontal usando xenoinjerto equino y una lámina cortical porcina colagenada

El xenoinjerto utilizado en este estudio fue el Gen-Os® de OsteoBiol; La lámina blanda (OsteoBiol®) utilizada es una membrana curva media de 35x35 mm de origen porcino.

El sistema de fijación utilizado fue el sistema de fijación de precisión Pro-fix™, que consta de tornillos de fijación de membrana autoperforantes de 1,5 mm x 3,0 mm.

Se seleccionaron quince pacientes (1 hombre, 14 mujeres) con edades comprendidas entre los 27 y los 64 años del Departamento de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Saint Joseph de Beirut.

Se realizaron exámenes clínicos y radiográficos antes de cualquier procedimiento. Se examinó el área edéntula para identificar la disponibilidad de mucosa queratinizada y la posibilidad de colocación de implantes en los planos mesiodistal e interarcada. El examen radiográfico se completó mediante una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) de la región afectada, donde se seleccionó la indicación para el aumento vertical y se excluyó del estudio. Todos los pacientes recibieron instrucciones de higiene oral y profilaxis.

Cada paciente recibió 2g de Amoxicilina una hora antes de la cirugía. Se indicó a los pacientes que se enjuagaran la boca con clorhexidina al 0,12 % de gluconato durante 1 minuto. Se realizó desinfección extraoral con clorhexidina tópica.

Se obtuvo anestesia local y/o regional con Septanest® (clorhidrato de articaína al 4% con adrenalina 1:100.000). Se realizó una incisión en la cresta media y se extendió hasta el surco de los dientes adyacentes, si los hubiera. Se realizó al menos una incisión liberadora vertical que se extendía más allá de la unión mucogingival. Se levantó un colgajo mucoperióstico de espesor total y se extendió hacia vestibular, mientras que hacia palatino se reflejó para exponer 3 mm de hueso. Lingualmente se elevó el colgajo hasta alcanzar la línea milohioideo. La decorticación se realizó con broca helicoidal con tope de 3 mm de longitud para asegurar una buena perfusión del injerto.

La lámina cortical blanda había sido empapada en agua salina estéril desde el inicio de la cirugía para lograr una buena elasticidad y una fácil manipulación. Luego se recortó con tijeras estériles y se adaptó al sitio receptor, asegurándose de que no estuviera en contacto con los dientes circundantes. Primero se fijó en el lado palatino/lingual. La mezcla de hueso heterólogo córtico-esponjoso previamente hidratada en solución salina estéril durante diez minutos, se colocó sobre la cresta en cantidades suficientes y se cubrió con la membrana mientras se adaptaba a la forma deseada de la futura cresta. La membrana fue reclinada y también fijada en el lado bucal para una mejor adaptabilidad e inmovilización. Para asegurar un cierre libre de tensión, se avanzó el colgajo bucal utilizando una incisión de liberación perióstica que conectaba las incisiones verticales logrando así la elasticidad del colgajo. Se tomó la precaución de identificar y aislar cuidadosamente el nervio mentoniano de los tejidos circundantes cuando estaban presentes. Los colgajos linguales se avanzaron utilizando un instrumento romo para separar la inserción muscular del milohioideo del colgajo lingual.

Una vez que se logró la elasticidad adecuada, se colocaron suturas de colchonero horizontales a 4 mm de la línea de incisión utilizando una sutura de monofilamento de politetrafluoroetileno (PTFE) 4/0 no reabsorbible.

Fueron seguidas de suturas individuales interrumpidas cerca de los bordes del colgajo para crear un contacto tejido conjuntivo-tejido conjuntivo, creando así una barrera para reducir la incidencia de exposición de la membrana.

Todos los pacientes recibieron instrucciones de recibir una inyección de dipropionato de betametasona y fosfato disódico inmediatamente después de la cirugía y recibieron 2 g de amoxicilina por día durante un total de 7 días.

Las recomendaciones postoperatorias fueron claramente escritas y entregadas al paciente. Se prescribió clorhexidina desde el segundo día después de la cirugía hasta el retiro de la sutura.

Se retiraron las suturas a los 14 días, se dejaron otros 7 días cuando se consideró necesario para asegurar la cicatrización.

A los 6 meses de la cirugía se realizó un CBCT de la zona injertada y se tomaron medidas para la elección del diámetro y longitud del implante. En todos los CBCT postoperatorios, la colocación del implante parecía posible.

El día de la colocación del implante se realizó anestesia local, seguida de una incisión mediocrestal y ocasionalmente vertical, que permitió el acceso a los tornillos de fijación para su remoción.

Se tomó una biopsia en el sitio de colocación del implante utilizando una fresa de trépano de un diámetro exterior de 3,5 mm y un diámetro interior de 2,5 mm. El trépano y el hueso se sumergieron en formaldehído tamponado al 10 % y se fijaron para histología. Los implantes (Straumann®, Bone Level Cylindrical) se colocaron en los sitios correspondientes a las biopsias, y la elección de tapa o tornillo de cicatrización se hizo en función de la situación clínica y la estabilidad primaria del implante.

Los torques de inserción del implante se anotaron como se indica en la llave de torque del implante. Se tomaron radiografías periapicales, se suturó el colgajo y los pacientes recibieron una dosis diaria de 2 g de Amoxicilina durante 7 días y diclofenaco potásico inflamatorio para el manejo del dolor. También se les indicó enjuague bucal con Clorhexidina 0.12% por 10 días.

Protocolo radiológico

Adquisición de imágen:

En la consulta y seis meses después del procedimiento de regeneración, los pacientes fueron escaneados con la máquina Newton VGI CBCT. Las condiciones de formación de imágenes fueron: voltaje del tubo de 110 kv; Corriente de tubo de 2,2 a 8,30 miliamperios (mA); campo de visión de 15 x 15 cm; y tamaño de vóxel de 0,3 mm. Los datos de proyección se recopilaron con un dispositivo que giraba 360 grados alrededor de los pacientes durante un tiempo total de adquisición de 18 segundos.

Evaluación de imágenes:

Los datos de escaneo se guardaron en formato DICOM (Imágenes digitales y comunicaciones en medicina) y el análisis de imágenes y las mediciones se realizaron utilizando Blue Sky Plan® (Blue Sky Bio, LLC, Grayslake, IL, EE. UU.) que proporcionó vistas axiales, coronales y sagitales a través de reconstrucciones multiplanares de cortes de 0,3 mm. Las imágenes axiales se reorientaron al plano oclusal cuando estaban presentes o al plano palatino como referencia horizontal. Se creó una curva panorámica y se reconstruyeron imágenes transversales perpendiculares a esa curva con un intervalo de 1 mm.

Segmentación avanzada de mandíbula:

Para cada escaneo, se realizó una técnica avanzada de segmentación de la mandíbula utilizando el software Blue Sky Plan mediante segmentación de umbral e interpolación de contorno. Primero se seleccionó la región de interés (mandíbula correspondiente) en la vista panorámica. En segundo lugar, se usaron varios cortes axiales, coronales y transversales igualmente distribuidos/elegidos por el software para dibujar el contorno del hueso. Esto creó una matriz para el paso final de segmentación automática por parte del software para finalizar los datos de segmentación y crear un modelo 3D de la mandíbula. Finalmente, se verificó y ajustó manualmente el contorno del modelo 3D en los cortes 2D en todos los planos en los casos de exceso o falta de contorno. El resultado fue un modelo 3D preciso de la mandíbula correspondiente.

Colocación virtual de implantes y superposición de maxilares:

En el plan CBCT postoperatorio, los implantes virtuales se colocaron en la posición óptima con respecto al hueso y la referencia protésica cuando estaba presente.

Para comparar directamente los modelos pre y postoperatorio, se cargó el modelo óseo preoperatorio en el plan postoperatorio y se utilizó la técnica de registro de n puntos para la superposición de los dos modelos. El contorno de cada modelo era visible en un color único para comparar.

Se utilizó una sección céntrica del implante vestíbulo-lingual perpendicular a la curva panorámica y paralela al eje largo del implante simulado para realizar todas las mediciones de la siguiente manera:

Mediciones horizontales del ancho del hueso

Para cada sitio de implante, se midió el ancho óseo horizontal antes y después de la operación en 4 niveles. El ancho del hueso se calculó a partir de la distancia entre los puntos óseos más vestibulares y linguales en cada nivel mientras se encontraba paralelo a la plataforma del implante simulado.

• H0-T1 y H0-T2: Ancho óseo horizontal pre y postoperatorio al nivel de la plataforma del implante.
• H2-T1 y H2-T2: Anchura del hueso horizontal antes y después de la operación a 2 mm apicalmente a la plataforma del implante.
• H4-T1 y H4-T2: Anchura del hueso horizontal antes y después de la operación a 4 mm apicalmente a la plataforma del implante.

Mediciones verticales de ganancia/pérdida de hueso

Para cada sitio de implante, se midió la ganancia ósea vertical pre y posoperatoria en 3 niveles. La ganancia/pérdida ósea vertical se calculó a partir de la distancia entre los puntos óseos preoperatorios más coronales.

Histología

Fijación e inclusión:

Se tomaron muestras a los seis meses de la regeneración y se trataron con histología no desmineralizada. Se fijaron en formalina neutra LILLIE, diluidas al 10% en fosfato de sodio tamponado pH 7,4. El período de fijación duró 3 semanas. A continuación, las muestras se enjuagaron con agua corriente durante 48 horas.

La deshidratación de las muestras se realizó en baños de alcohol de concentraciones crecientes durante 48 horas, seguidamente la clarificación, permitiendo la penetración del metacrilato, en 2 baños de xileno sucesivos de 24 horas cada uno.

Técnica de corte:

Los bloques se cortaron bajo irrigación ya baja velocidad con una sierra Exact (Cutting machine EXACT-APPARATEBAU Nordersted, Alemania), de manera de realizar cortes de al menos 80 μm. Estos cortes fueron posteriormente reducidos en espesor con el sistema de abrasión Exact. El pulido se realizó con discos de papel abrasivo de granulometría decreciente que permitieron reducir automáticamente el espesor de los cortes al valor deseado. Los cortes se separaron en cortes S (superficial), M (mediano) y P (profundo), siendo los superficiales los cortes que miran al periostio.

tinción:

Las secciones se tiñeron con Giemsa-Paragon y fucsina básica. Giemsa le dará a las células y núcleos el color azul, y Paragon teñirá el hueso en rojo.

Histomorfometría:

La observación cualitativa de los cortes se realizó bajo un microscopio digital (microscopio digital Keyence VHX-6000) con visualizaciones de luz normal y polarizada. Para la cuantificación histológica se utilizó un microscopio óptico (Olympus BX 60, Olympus Corporation, Tokio, Japón) conectado a una cámara digital (Olympus E330), junto con el software Image J/ Fiji.

Primero se calibró midiendo la barra de escala presente en la imagen. La imagen se hizo en blanco y negro (Tipo: 8 bits). La escala se estableció midiendo la longitud de la barra de escala en píxeles y estableciendo su distancia conocida en milímetros. Luego se estableció como 'Global' para todas las imágenes con la misma escala.

Se midió el área total de la sección en cuestión. Luego, el volumen óseo y osteoide se cuantificó utilizando la máscara de volumen óseo y utilizando la "herramienta de varita" para seleccionar todas las áreas negras. En consecuencia, se calculó el porcentaje de hueso y matriz osteoide en cada sección.

Análisis estadístico:

Se utilizó el software del paquete estadístico para ciencias sociales (SPSS para Windows, Chicago, IL, EE. UU., versión 25.0) para el análisis estadístico de los datos. El error alfa se estableció en -p-value<0.05. Se utilizaron la frecuencia y el porcentaje para describir las variables categóricas. Se utilizaron la media y la desviación estándar para las variables continuas.

• Se realizó un análisis de varianza de medidas repetidas con dos factores dentro de los sujetos (tiempo: línea de base y seis meses; distancia: 0 mm, 2 mm, 4 mm y 6 mm) para comparar el nivel óseo medio dentro de los grupos. Fue seguido por análisis univariados y pruebas post hoc de Bonferroni.
• Se utilizó un análisis de varianza de medidas repetidas con un factor dentro de los sujetos (distancia: 0 mm, 2 mm, 4 mm y 6 mm) seguido de pruebas post hoc de Bonferroni para comparar la ganancia horizontal media.
• Se ejecutó un análisis de varianza de medidas repetidas con un factor dentro de los sujetos (nivel: bucal, mediano, lingual) seguido de pruebas post hoc de Bonferroni para comparar la ganancia vertical media.
• Se utilizaron pruebas t de una muestra para comparar la ganancia vertical media con un valor teórico "0'' que suponía la ausencia de ganancia.
• Se realizaron pruebas t de Student para comparar variables continuas entre dos grupos.
• Se calcularon coeficientes de correlación de Pearson para evaluar la relación entre variables continuas.
• Se utilizaron pruebas de Kruskal-Wallis para comparar medidas histomorfométricas entre diferentes niveles.