Aumento della cresta orizzontale mediante xenotrapianto equino e lamina corticale suina collagenata

Lo xenotrapianto utilizzato in questo studio è stato il Gen-Os® di OsteoBiol; La lamina morbida (OsteoBiol®) utilizzata è una membrana curva media 35x35mm di origine suina.

Il sistema di fissaggio utilizzato era il sistema di fissaggio di precisione Pro-fix™, costituito da viti di fissaggio della membrana autoperforanti da 1,5 mm x 3,0 mm.

Quindici pazienti (1 maschio, 14 femmine) di età compresa tra 27 e 64 anni sono stati selezionati dal Dipartimento di Parodontologia della Facoltà di Odontoiatria, Saint Joseph University Beirut.

Gli esami clinici e radiografici sono stati eseguiti prima di qualsiasi procedura. L'area edentula è stata esaminata per identificare la disponibilità di mucosa cheratinizzata e la possibilità di posizionamento dell'impianto nei piani mesio-distale e interarcata. L'esame radiografico è stato completato utilizzando una scansione di tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) della regione interessata, dove l'indicazione per l'aumento verticale è stata selezionata ed esclusa dallo studio. A tutti i pazienti sono state fornite istruzioni di igiene orale e profilassi.

Ogni paziente ha ricevuto 2 g di Amoxicillina un'ora prima dell'intervento. I pazienti sono stati istruiti a sciacquare la bocca con collutorio a base di clorexidina 0,12% gluconato per 1 minuto. La disinfezione extraorale è stata effettuata con clorexidina topica.

L'anestesia locale e/o regionale è stata ottenuta utilizzando Septanest® (Articaina cloridrato 4% con adrenalina 1:100.000). È stata praticata un'incisione mediocrestale ed estesa nel solco dei denti adiacenti, se presenti. È stata praticata almeno un'incisione di rilascio verticale che si estende oltre la giunzione muco-gengivale. Un lembo mucoperiosteo a tutto spessore è stato sollevato ed esteso buccalmente, mentre palatalmente è stato riflesso esponendo 3 mm di osso. Lingualmente il lembo è stato sollevato fino a raggiungere la linea milo-ioidea. La decorticazione è stata eseguita utilizzando una fresa elicoidale con stop di 3 mm di lunghezza per garantire una buona perfusione dell'innesto.

La lamina corticale molle è stata immersa in acqua salina sterile fin dall'inizio dell'intervento per ottenere una buona elasticità e una manipolazione più facile. È stato quindi tagliato con forbici sterili e adattato al sito ricevente assicurandosi che non fosse a contatto con i denti circostanti. È stato prima fissato sul lato palatale/linguale. La miscela ossea eterologa cortico-spongiosa, precedentemente idratata in soluzione fisiologica sterile per dieci minuti, è stata posta sulla cresta in quantità sufficiente e ricoperta dalla membrana adattandosi alla forma desiderata della futura cresta. La membrana è stata reclinata e fissata anche sul lato buccale per una migliore adattabilità e immobilizzazione. Per garantire una chiusura senza tensioni, il lembo vestibolare è stato fatto avanzare utilizzando un'incisione di rilascio periostale che collega le incisioni verticali ottenendo così l'elasticità del lembo. È stata adottata una precauzione per identificare e isolare attentamente il nervo mentoniero dai tessuti circostanti quando presente. I lembi linguali sono stati fatti avanzare utilizzando uno strumento smussato per staccare l'inserzione muscolare del milo-ioideo dal lembo linguale.

Una volta raggiunta la corretta elasticità, sono state posizionate suture orizzontali a materassaio a 4 mm dalla linea di incisione utilizzando una sutura monofilamento 4/0 in politetrafluoroetilene (PTFE) non riassorbibile.

Sono stati seguiti da singole suture interrotte in prossimità dei bordi del lembo al fine di creare un contatto tessuto connettivo-tessuto connettivo, creando così una barriera per ridurre l'incidenza dell'esposizione della membrana.

Tutti i pazienti sono stati istruiti a ricevere un'iniezione di betametasone dipropionato e fosfato disodico subito dopo l'intervento chirurgico e hanno ricevuto 2 g di amoxicillina al giorno per un totale di 7 giorni.

Le raccomandazioni post-operatorie sono state chiaramente scritte e fornite al paziente. La clorexidina è stata prescritta a partire dal secondo giorno dopo l'intervento chirurgico fino alla rimozione della sutura.

I punti di sutura sono stati rimossi a 14 giorni, sono stati lasciati per altri 7 giorni quando ritenuti necessari per garantire la guarigione.

A 6 mesi dall'intervento è stata eseguita una scansione CBCT dell'area innestata e sono state effettuate le misure per la scelta del diametro e della lunghezza dell'impianto. In tutte le CBCT post-operatorie, il posizionamento dell'impianto sembrava possibile.

Il giorno dell'inserimento dell'impianto è stata praticata l'anestesia locale, seguita da un'incisione crestale medio e occasionalmente da una verticale, consentendo l'accesso alle viti di fissaggio per la loro rimozione.

È stata prelevata una biopsia nel sito di posizionamento dell'impianto utilizzando una fresa per trapano con diametro esterno di 3,5 mm e diametro interno di 2,5 mm. Il trapano e l'osso sono stati immersi in formaldeide tamponata al 10% e fissati per l'istologia. Gli impianti (Straumann®, Bone Level Cylindrical) sono stati posizionati nei siti corrispondenti delle biopsie e la scelta di una copertura o di una vite di guarigione è stata effettuata in base alla situazione clinica e alla stabilità primaria dell'impianto.

Le coppie di inserimento dell'impianto sono state annotate come indicato sulla chiave dinamometrica dell'impianto. Sono state eseguite radiografie periapicali, il lembo è stato suturato ei pazienti hanno ricevuto una dose giornaliera di 2 g di Amoxicillina per 7 giorni e diclofenac potassico infiammatorio per la gestione del dolore. Sono stati anche avvisati di sciacquare la bocca con clorexidina 0,12% per 10 giorni.

Protocollo radiologico

Acquisizione dell'immagine:

Alla consultazione e sei mesi dopo la procedura di rigenerazione, i pazienti sono stati scansionati con la macchina Newton VGI CBCT. Le condizioni di imaging erano: tensione del tubo di 110 kv; Corrente del tubo da 2,2 a 8,30 milliampere (mA); campo visivo 15 x 15 cm; e dimensione del voxel di 0,3 mm. I dati di proiezione sono stati raccolti con un dispositivo che ruotava di 360 gradi attorno ai pazienti per un tempo di acquisizione totale di 18 secondi.

Valutazione delle immagini:

I dati di scansione sono stati salvati in formato DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) e l'analisi e le misurazioni delle immagini sono state eseguite utilizzando Blue Sky Plan® (Blue Sky Bio, LLC, Grayslake, IL, USA) che ha fornito viste assiali, coronali e sagittali attraverso ricostruzioni multiplanari di fette da 0,3 mm. Le immagini assiali sono state riorientate sul piano occlusale quando presente o sul piano palatale come riferimento orizzontale. È stata creata una curva panoramica e le immagini della sezione trasversale perpendicolari a tale curva sono state ricostruite a intervalli di 1 mm.

Segmentazione mascellare avanzata:

Per ogni scansione è stata realizzata una tecnica avanzata di segmentazione della mascella utilizzando il software Blue Sky Plan mediante segmentazione della soglia e interpolazione del contorno. Per prima cosa è stata selezionata la regione di interesse (mandibola corrispondente) nella vista panoramica. In secondo luogo, sono state utilizzate diverse sezioni assiali, coronali e trasversali equamente distribuite/scelte dal software per disegnare il contorno dell'osso. Ciò ha creato una matrice per la fase di segmentazione automatica finale da parte del software per finalizzare i dati di segmentazione e creare un modello 3D della mandibola. Infine, il contorno del modello 3D è stato verificato e regolato manualmente sulle fette 2D in tutti i piani in caso di contorno sovra o mancante. Il risultato è stato un accurato modello 3D della mandibola corrispondente.

Posizionamento virtuale dell'impianto e sovrapposizione della mascella:

Sul piano CBCT post-operatorio, gli impianti virtuali sono stati collocati nella posizione ottimale rispetto all'osso e al riferimento protesico quando presente.

Al fine di confrontare direttamente i modelli pre e post-operatori, il modello osseo pre-operatorio è stato caricato nel piano post-operatorio ed è stata utilizzata una tecnica di registrazione n-point per la sovrapposizione dei due modelli. Il contorno di ciascun modello era visibile in un colore unico per il confronto.

Una sezione centrica dell'impianto vestibolo-linguale perpendicolare alla curva panoramica e parallela all'asse lungo dell'impianto simulato è stata utilizzata per effettuare tutte le misurazioni come segue:

Misurazioni orizzontali della larghezza dell'osso

Per ciascun sito implantare, la larghezza ossea orizzontale pre e postoperatoria è stata misurata a 4 livelli. La larghezza dell'osso è stata calcolata dalla distanza tra i punti ossei più vestibolari e più linguali a ciascun livello, paralleli alla piattaforma implantare simulata.

• H0-T1 e H0-T2: larghezza ossea orizzontale pre e post-operatoria a livello della piattaforma implantare.
• H2-T1 e H2-T2: larghezza ossea orizzontale pre e postoperatoria a 2 mm apicalmente rispetto alla piattaforma dell'impianto.
• H4-T1 e H4-T2: larghezza ossea orizzontale pre e postoperatoria a 4 mm apicalmente rispetto alla piattaforma dell'impianto.

Misurazioni del guadagno/perdita ossea verticale

Per ciascun sito implantare, il guadagno osseo verticale pre e postoperatorio è stato misurato a 3 livelli. L'aumento/perdita ossea verticale è stata calcolata dalla distanza tra i punti ossei preoperatori più coronali.

Istologia

Fissazione e inclusione:

I campioni sono stati prelevati sei mesi dopo la rigenerazione e sono stati trattati con istologia non demineralizzata. Sono stati fissati in formalina neutra LILLIE, diluita al 10% in fosfato di sodio tamponato pH 7,4. Il periodo di fissazione è durato 3 settimane. I campioni sono stati quindi sciacquati sotto acqua corrente per 48 ore.

La disidratazione dei campioni è stata effettuata in bagni alcolici a concentrazione crescente per 48 ore, quindi la chiarifica, permettendo la penetrazione del metacrilato, in 2 successivi bagni di xilene di 24 ore ciascuno.

Tecnica di taglio:

I blocchi sono stati tagliati sotto irrigazione e a bassa velocità con una sega Exact (Macchina da taglio EXACT-APPARATEBAU Nordersted, Germania), in modo da eseguire tagli di almeno 80 μm. Questi tagli sono stati successivamente ridotti di spessore con il sistema di abrasione Exact. La lucidatura è stata effettuata con dischi di carta abrasiva a granulometria decrescente che permettono di ridurre automaticamente lo spessore dei tagli al valore desiderato. I tagli sono stati separati in tagli S (superficiali), M (mediani) e P (profondi), quelli superficiali sono i tagli rivolti verso il periostio.

Colorazione:

Le sezioni sono state colorate con Giemsa-Paragon e fucsina basica. Giemsa darà alle cellule e ai nuclei il colore blu e Paragon colorerà le ossa in rosso.

Istomorfometria:

L'osservazione qualitativa delle sezioni è stata effettuata al microscopio digitale (microscopio digitale Keyence VHX-6000) con visualizzazioni a luce normale e polarizzata. Per la quantificazione istologica è stato utilizzato un microscopio ottico (Olympus BX 60, Olympus Corporation, Tokyo, Giappone) collegato a una fotocamera digitale (Olympus E330), insieme al software Image J/Fiji.

È stato prima calibrato misurando la barra della scala presente sull'immagine. L'immagine è stata trasformata in bianco e nero (tipo: 8 bit). La scala è stata impostata misurando la lunghezza della barra della scala in pixel e impostando la sua distanza nota in millimetri. È stato quindi impostato come "Globale" per tutte le immagini con la stessa scala.

È stata misurata l'area totale della sezione interessata. Quindi il volume osseo e osteoide è stato quantificato utilizzando la maschera del volume osseo e utilizzando lo "strumento bacchetta" per selezionare tutte le aree nere. Di conseguenza è stata calcolata la percentuale di osso e matrice osteoide in ciascuna sezione.

Analisi statistica:

Il software del pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS per Windows, Chicago, IL, USA, versione 25.0) è stato eseguito per l'analisi statistica dei dati. L'errore alfa è stato impostato su -p-value<0,05. La frequenza e la percentuale sono state utilizzate per descrivere le variabili categoriali. Media e deviazione standard sono state utilizzate per le variabili continue.

• L'analisi ripetuta della varianza con due fattori all'interno dei soggetti (tempo: basale e sei mesi; distanza: 0 mm, 2 mm, 4 mm e 6 mm) è stata eseguita per confrontare il livello osseo medio all'interno dei gruppi. È stata seguita da analisi univariate e test post hoc di Bonferroni.
• Per confrontare il guadagno orizzontale medio è stata utilizzata l'analisi della varianza a misura ripetuta con un fattore all'interno dei soggetti (distanza: 0 mm, 2 mm, 4 mm e 6 mm) seguita dai test post hoc di Bonferroni.
• Per confrontare il guadagno verticale medio è stata eseguita l'analisi della varianza a misura ripetuta con un fattore all'interno dei soggetti (livello: buccale, mediano, linguale) seguita dai test post hoc di Bonferroni.
• I test t di un campione sono stati utilizzati per confrontare il guadagno verticale medio con un valore teorico "0" che presupponeva l'assenza di guadagno.
• I test t di Student sono stati eseguiti per confrontare le variabili continue tra due gruppi.
• I coefficienti di correlazione di Pearson sono stati calcolati per valutare la relazione tra variabili continue.
• I test di Kruskal-Wallis sono stati utilizzati per confrontare le misurazioni istomorfometriche tra diversi livelli.