Увеличение горизонтального гребня с использованием лошадиного ксенотрансплантата и коллагеновой свиной кортикальной пластинки

В этом исследовании использовался ксенотрансплантат Gen-Os® от OsteoBiol; Используемая мягкая пластинка (OsteoBiol®) представляет собой средне изогнутую мембрану размером 35x35 мм свиного происхождения.

В качестве системы фиксации использовалась прецизионная система фиксации Pro-fix™, состоящая из самонарезающих мембранных фиксационных винтов размером 1,5 мм x 3,0 мм.

Пятнадцать пациентов (1 мужчина, 14 женщин) в возрасте от 27 до 64 лет были отобраны из отделения пародонтологии стоматологического факультета Университета Святого Иосифа в Бейруте.

Клинические и рентгенологические исследования проводились до любой процедуры. Беззубый участок был осмотрен для выявления наличия ороговевшей слизистой оболочки и возможности установки имплантата в мезио-дистальной и межзубной плоскостях. Рентгенологическое исследование было завершено с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) пораженной области, где было выбрано и исключено из исследования показание для вертикальной аугментации. Всем пациентам были даны инструкции по гигиене полости рта и профилактика.

Каждый пациент получил 2 г амоксициллина за час до операции. Пациентам было рекомендовано полоскать рот раствором 0,12% глюконата хлоргексидина в течение 1 минуты. Внеротовая дезинфекция проводилась местным хлоргексидином.

Местная и/или регионарная анестезия проводилась с помощью Септанеста® (4% раствор артикаина гидрохлорида с адреналином 1:100 000). Выполняли срединный альвеолярный разрез и расширяли его до борозд соседних зубов, если таковые имеются. Выполнен как минимум один вертикальный послабляющий разрез, выходящий за пределы слизисто-десневого соединения. Слизисто-надкостничный лоскут полной толщины был приподнят и расширен щечно, тогда как небно он был отогнут, чтобы обнажить 3 мм кости. Лингвально лоскут приподнимали до уровня челюстно-подъязычной линии. Декортикацию проводили спиральным сверлом с длиной упора 3 мм для обеспечения хорошей перфузии трансплантата.

Мягкая кортикальная пластинка была пропитана стерильной водой с физиологическим раствором с начала операции для достижения хорошей эластичности и облегчения манипуляций. Затем его обрезали стерильными ножницами и адаптировали к месту реципиента, убедившись, что он не соприкасается с окружающими зубами. Сначала он был зафиксирован на небной/язычной стороне. Кортико-губчатая гетерологичная костная смесь, предварительно гидратированная в стерильном физиологическом растворе в течение десяти минут, помещалась на гребень в достаточном количестве и покрывалась мембраной, при этом адаптируясь к желаемой форме будущего гребня. Мембрану откидывали и также фиксировали на буккальной стороне для лучшей приспособляемости и иммобилизации. Чтобы обеспечить закрытие без натяжения, щечный лоскут продвигали с помощью надкостничного высвобождающего разреза, соединяющего вертикальные разрезы, таким образом достигая эластичности лоскута. Были приняты меры предосторожности, чтобы идентифицировать и тщательно изолировать подбородочный нерв от окружающих тканей, если он присутствует. Язычные лоскуты продвигали вперед с помощью тупого инструмента для отделения мышечного прикрепления челюстно-подъязычной кости от язычного лоскута.

Как только была достигнута необходимая эластичность, на расстоянии 4 мм от линии разреза накладывали горизонтальные матрацные швы с использованием нерассасывающейся монофиламентной нити из политетрафторэтилена (ПТФЭ) 4/0.

За ними следовали одиночные узловые швы близко к краям лоскута, чтобы создать соединительнотканный контакт, тем самым создавая барьер для снижения частоты обнажения мембраны.

Все пациенты были проинструктированы о введении инъекций бетаметазона дипропионата и динатрия фосфата непосредственно после операции и получали 2 г амоксициллина в день в течение 7 дней.

Послеоперационные рекомендации были четко написаны и даны пациенту. Назначали хлоргексидин со вторых суток после операции до снятия швов.

Швы сняли на 14 сутки, их оставили еще на 7 суток, когда это было необходимо для закрепления заживления.

Через 6 месяцев после операции было проведено КЛКТ области трансплантата и проведены мероприятия по выбору диаметра и длины имплантата. Во всех послеоперационных КЛКТ установка имплантата казалась возможной.

В день установки имплантата проводилась местная анестезия с последующим срединно-альвеолярным и иногда вертикальным разрезом, обеспечивающим доступ к фиксирующим винтам для их удаления.

Взята биопсия в месте установки имплантата с помощью трепана с внешним диаметром 3,5 мм и внутренним диаметром 2,5 мм. Трепан и кость погружали в 10% забуференный формальдегид и фиксировали для гистологии. Имплантаты (Straumann®, Bone Level Cylindrical) устанавливали на соответствующие места биопсий, а выбор колпачка или формирователя десны осуществлялся в зависимости от клинической ситуации и первичной стабильности имплантата.

Крутящий момент при установке имплантата был отмечен, как указано на динамометрическом ключе имплантата. Были сделаны периапикальные рентгенограммы, лоскут ушит, и пациенты получали ежедневную дозу 2 г амоксициллина в течение 7 дней и диклофенак калия для обезболивания. Им также было рекомендовано полоскать рот хлоргексидином 0,12% в течение 10 дней.

Радиологический протокол

Получение изображения:

На консультации и через шесть месяцев после процедуры регенерации пациенты были просканированы с помощью аппарата Newton VGI CBCT. Условия съемки: напряжение трубки 110 кВ; ток трубки от 2,2 до 8,30 миллиампер (мА); поле зрения 15 х 15 см; и размер вокселя 0,3 мм. Данные проекции были собраны с помощью устройства, вращающегося на 360 градусов вокруг пациентов, в течение 18 секунд.

Оценка изображений:

Данные сканирования были сохранены в формате DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), а анализ изображений и измерения были выполнены с использованием Blue Sky Plan® (Blue Sky Bio, LLC, Грейслейк, Иллинойс, США), который обеспечивал аксиальные, коронарные и сагиттальные проекции через многоплоскостные реконструкции срезов толщиной 0,3 мм. Аксиальные изображения были переориентированы на окклюзионную плоскость, если они присутствовали, или на небную плоскость в качестве горизонтального ориентира. Была создана панорамная кривая, и изображения поперечного сечения, перпендикулярные этой кривой, были реконструированы с интервалом 1 мм.

Расширенная сегментация челюсти:

Для каждого скана была реализована усовершенствованная техника сегментации челюстей с использованием программного обеспечения Blue Sky Plan посредством пороговой сегментации и интерполяции контуров. Сначала на панорамном изображении была выбрана интересующая область (соответствующая челюсть). Во-вторых, несколько аксиальных, коронарных и поперечных срезов, равномерно распределенных/выбранных программным обеспечением, использовались для рисования контура кости. Это создало матрицу для окончательного этапа автоматической сегментации с помощью программного обеспечения для окончательной обработки данных сегментации и создания 3D-модели челюсти. Наконец, контур 3D-модели проверялся и корректировался вручную на 2D-срезах во всех плоскостях в случае наличия избыточного или отсутствующего контура. Результатом стала точная 3D-модель соответствующей челюсти.

Виртуальная установка имплантата и наложение челюстей:

В плане послеоперационной КЛКТ виртуальные имплантаты были размещены в оптимальном положении относительно кости и опорного протеза, если они были.

Для непосредственного сравнения дооперационной и послеоперационной моделей предоперационная модель кости была загружена в послеоперационный план, для наложения двух моделей использовалась техника регистрации по n точкам. Контуры каждой модели были видны в уникальном цвете для сравнения.

Вестибуло-лингвальный центральный разрез имплантата, перпендикулярный панорамной кривой и параллельный длинной оси смоделированного имплантата, использовался для выполнения всех измерений следующим образом:

Измерение горизонтальной ширины кости

Для каждого места имплантации была измерена горизонтальная ширина кости до и после операции на 4 уровнях. Ширина кости рассчитывалась по расстоянию между самой щечной и самой язычной точками кости на каждом уровне, параллельной моделируемой платформе имплантата.

• H0-T1 и H0-T2: горизонтальная ширина кости до и после операции на уровне платформы имплантата.
• H2-T1 и H2-T2: ширина горизонтальной кости до и после операции на расстоянии 2 мм апикально от платформы имплантата.
• H4-T1 и H4-T2: ширина горизонтальной кости до и после операции на расстоянии 4 мм апикально от платформы имплантата.

Измерение прироста/убыли костной ткани по вертикали

Для каждого места установки имплантата до- и послеоперационный прирост вертикальной кости измерялся на 3 уровнях. Вертикальный прирост/потеря костной ткани рассчитывался по расстоянию между наиболее корональными дооперационными костными точками.

гистология

Фиксация и включение:

Образцы были взяты через шесть месяцев после регенерации и обработаны недеминерализованным гистологическим методом. Их фиксировали в нейтральном формалине LILLIE, разбавленном до 10% в забуференном фосфатом натрия pH 7,4. Период фиксации длился 3 недели. Затем образцы промывали под проточной водой в течение 48 часов.

Дегидратацию образцов проводили в спиртовых ваннах возрастающей концентрации в течение 48 часов, затем осветление, допускающее проникновение метакрилата, в 2 последовательных ксилольных ваннах по 24 часа каждая.

Техника резки:

Блоки разрезали при орошении и на низкой скорости с помощью пилы Exact (машина для резки EXACT-APPARATEBAU Nordersted, Германия) таким образом, чтобы получить разрезы размером не менее 80 мкм. Толщина этих надрезов впоследствии была уменьшена с помощью абразивной системы Exact. Полировка производилась наждачными бумажными дисками уменьшающейся зернистости, что позволяло автоматически уменьшать толщину срезов до требуемой величины. Разрезы были разделены на S (поверхностный), M (срединный) и P (глубокий) разрезы, причем поверхностными являлись разрезы, обращенные к надкостнице.

Окрашивание:

Срезы окрашивали Гимза-Парагоном и основным фуксином. Гимза окрашивает клетки и ядра в синий цвет, а Парагон окрашивает кости в красный цвет.

Гистоморфометрия:

Качественное наблюдение срезов проводили под цифровым микроскопом (цифровой микроскоп Keyence VHX-6000) с визуализацией в нормальном и поляризованном свете. Для гистологического количественного определения использовали оптический микроскоп (Olympus BX 60, Olympus Corporation, Токио, Япония), подключенный к цифровой камере (Olympus E330) вместе с программным обеспечением Image J/Fiji.

Сначала он был откалиброван путем измерения масштабной линейки, присутствующей на изображении. Изображение было сделано черно-белым (Тип: 8-бит). Масштаб был установлен путем измерения длины масштабной линейки в пикселях и установки ее известного расстояния в миллиметрах. Затем он был установлен как «Глобальный» для всех изображений с одинаковым масштабом.

Измерялась общая площадь рассматриваемого участка. Затем объем кости и остеоида был определен количественно с использованием маски объема кости и с помощью «инструмента палочки» для выбора всех черных областей. Затем был рассчитан процент кости и остеоидного матрикса в каждой секции.

Статистический анализ:

Статистический пакет программного обеспечения для социальных наук (SPSS для Windows, Чикаго, Иллинойс, США, версия 25.0) был выполнен для статистического анализа данных. Альфа-ошибка была установлена ​​на уровне -p-value<0,05. Частота и процент использовались для описания категориальных переменных. Среднее значение и стандартное отклонение использовались для непрерывных переменных.

• Для сравнения среднего уровня кости в группах был проведен повторный дисперсионный анализ с двумя внутренними факторами (время: исходный уровень и шесть месяцев; расстояние: 0 мм, 2 мм, 4 мм и 6 мм). За ним последовали однофакторный анализ и апостериорные тесты Бонферрони.
• Повторный дисперсионный анализ с одним внутрисубъектным фактором (расстояние: 0 мм, 2 мм, 4 мм и 6 мм) с последующим апостериорным тестом Бонферрони использовался для сравнения среднего горизонтального усиления.
• Повторный дисперсионный анализ с одним внутрисубъектным фактором (уровень: буккальный, срединный, язычный) с последующим апостериорным тестом Бонферрони был выполнен для сравнения среднего вертикального увеличения.
• Для сравнения среднего значения усиления по вертикали с теоретическим значением «0», которое предполагало отсутствие усиления, использовались тесты одной выборки.
• Для сравнения непрерывных переменных между двумя группами были проведены t-критерии Стьюдента.
• Для оценки взаимосвязи между непрерывными переменными рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона.
• Критерии Крускала-Уоллиса использовались для сравнения гистоморфометрических измерений между различными уровнями.