Den horisontella åsförstärkningen med hjälp av hästxenograft och en kollagenerad porcin cortical lamina

Xenotransplantatet som användes i denna studie var Gen-Os® från OsteoBiol; Det mjuka skiktet (OsteoBiol®) som används är ett 35x35 mm medium böjt membran av grisursprung.

Fixeringssystemet som användes var Pro-fix™ Precision Fixation System, bestående av självborrande membranfixeringsskruvar på 1,5 mm x 3,0 mm.

Femton patienter (1 man, 14 kvinnor) i åldern mellan 27 och 64 år valdes ut från avdelningen för parodontologi vid den odontologiska fakulteten, Saint Joseph University Beirut.

Kliniska och röntgenundersökningar gjordes före något förfarande. Det tandlösa området undersöktes för att identifiera tillgängligheten av keratinerad slemhinna och möjligheten till implantatplacering i de mesio-distala och inter-bågplanen. Röntgenundersökning avslutades med en konstråledatortomografi (CBCT) av det drabbade området, där indikationen för vertikal förstärkning valdes och exkluderades från studien. Alla patienter fick munhygieninstruktioner och profylax.

Varje patient fick 2 g Amoxicillin en timme före operationen. Patienterna instruerades att munskölja munvatten med klorhexidin 0,12 % glukonat i 1 minut. Extraoral desinfektion gjordes med topikal klorhexidin.

Lokal och/eller regional anestesi erhölls med användning av Septanest® (Articaine hydrochloride 4% med adrenalin 1:100 000) Ett snitt i mitten av crestal utfördes och sträcktes in i sulcus av de intilliggande tänderna, om det fanns. Åtminstone ett vertikalt frigörande snitt som sträcker sig bortom den muko-gingivalövergången gjordes. En muco-periosteal flik av full tjocklek höjdes och förlängdes buckalt, medan den palatalt reflekterades för att exponera 3 mm ben. Språkligt höjdes fliken tills den nådde mylo-hyoidlinjen. Dekorering utfördes med en spiralborr med ett stopp på 3 mm längd för att säkerställa en god perfusion av transplantatet.

Det mjuka kortikala laminatet hade blötts i sterilt saltvatten sedan början av operationen för att uppnå god elasticitet och lättare manipulation. Den klipptes sedan till med steril sax och anpassades till mottagarstället samtidigt som man såg till att den inte var i kontakt med de omgivande tänderna. Det fixades först på den palatala/linguala sidan. Den kortiko-cancellösa heterologa benblandningen som tidigare hydratiserats i steril koksaltlösning i tio minuter, placerades på åsen i tillräckliga mängder och täcktes av membranet samtidigt som den anpassades till den önskade formen av den framtida åsen. Membranet låg tillbakalutat och fixerades även på den buckala sidan för bättre anpassningsförmåga och immobilisering. För att säkerställa en spänningsfri stängning, fördes den buckala fliken fram med användning av ett periostealt släppande snitt som förbinder de vertikala snitten och därmed uppnådde flikens elasticitet. Försiktighetsåtgärder vidtogs för att identifiera och noggrant isolera den mentala nerven från de omgivande vävnaderna när den var närvarande. De linguala flikarna fördes fram med användning av ett trubbigt instrument för att lossa den muskulära insättningen av mylo-hyoiden från lingualfliken.

När väl rätt elasticitet uppnåtts placerades horisontella madrasssuturer på 4 mm från snittlinjen med användning av en icke-resorberbar polytetrafluoretylen (PTFE) 4/0 monofilamentsutur.

De följdes av enstaka avbrutna suturer nära flikens kanter för att skapa en bindvävs-bindvävskontakt, vilket skapade en barriär för att minska förekomsten av membranexponering.

Alla patienter instruerades att få en injektion av betametasondipropionat och dinatriumfosfat direkt efter operationen och fick 2 g Amoxicillin per dag under totalt 7 dagar.

Postoperativa rekommendationer var tydligt skrivna och gavs till patienten. Klorhexidin ordinerades med början den andra dagen efter operationen tills suturen avlägsnades.

Suturer avlägsnades vid 14 dagar, de lämnades i ytterligare 7 dagar när det befanns nödvändigt för att säkerställa läkningen.

6 månader efter operationen gjordes en CBCT-skanning av det transplanterade området och åtgärder gjordes för val av implantatets diameter och längd. I alla postoperativa CBCT verkade implantatplacering möjlig.

På dagen för implantatplaceringen gjordes lokalbedövning, följt av ett snitt i mitten av crestal och ibland ett vertikalt, vilket gav åtkomst till fixeringsskruvarna för att avlägsna dem.

En biopsi togs på platsen för implantatplacering med användning av en trefinborr med en ytterdiameter på 3,5 mm och en innerdiameter på 2,5 mm. Trefinet och benet nedsänktes i 10 % buffrad formaldehyd och fixerades för histologi. Implantaten (Straumann®, Bone Level Cylindrical) placerades på motsvarande platser för biopsierna, och valet av ett lock eller en läkskruv gjordes beroende på den kliniska situationen och implantatets primära stabilitet.

Implantatinsättningsmoment noterades som indikerat på implantatets momentnyckel. Periapikala röntgenbilder togs, fliken suturerades och patienterna fick en daglig dos av 2g Amoxicillin under 7 dagar och diklofenakkaliuminflammatorisk för smärtbehandling. De meddelades också att munskölja med klorhexidin 0,12% i 10 dagar.

Radiologiskt protokoll

Bildförvärv:

Vid konsultation och sex månader efter regenereringsproceduren skannades patienterna med Newton VGI CBCT-maskinen. Avbildningsförhållandena var: 110 kv rörspänning; 2,2 till 8,30 milliampere (mA) rörström; 15 x 15 cm synfält; och 0,3 mm voxelstorlek. Projektionsdata samlades in med en enhet som roterade 360 ​​grader runt patienter under en total insamlingstid på 18 sekunder.

Utvärdering av bilder:

Skanningsdata sparades i DICOM-format (Digital Imaging and Communications in Medicine) och bildanalys och mätningar utfördes med hjälp av Blue Sky Plan® (Blue Sky Bio, LLC, Grayslake, IL, USA) som gav axiella, koronala och sagittala vyer genom flerplansrekonstruktioner av 0,3 mm skivor. Axiella bilder omorienterades till ocklusalt plan när det fanns eller till palatalt plan som en horisontell referens. En panoramakurva skapades och tvärsnittsbilder vinkelräta mot den kurvan rekonstruerades med ett intervall på 1 mm.

Avancerad käksegmentering:

För varje skanning realiserades en avancerad käftsegmenteringsteknik med hjälp av Blue Sky Plan-mjukvaran med hjälp av tröskelsegmentering och konturinterpolering. Först valdes området av intresse (motsvarande käke) på panoramavyn. För det andra användes flera axiella, koronala och tvärsnittsskivor lika fördelade/valda av programvaran för att rita benets konturer. Detta skapade en matris till det sista automatiska segmenteringssteget av programvaran för att slutföra segmenteringsdata och skapa en 3D-modell av käken. Slutligen kontrollerades konturen av 3D-modellen och justerades manuellt på 2D-skivorna i alla plan i fall av över eller saknad kontur. Resultatet blev en exakt 3D-modell av motsvarande käke.

Virtuell implantatplacering och käköverlagring:

På den postoperativa CBCT-planen placerades virtuella implantat i optimal position avseende ben och protesreferens när de fanns.

För att direkt jämföra de pre- och postoperativa modellerna laddades den preoperativa benmodellen in i den postoperativa planen, en n-punktsregistreringsteknik användes för överlagring av de två modellerna. Konturen av varje modell var synlig i en unik färg för jämförelse.

En vestibulo-lingual implantatcentrerad sektion vinkelrät mot panoramakurvan och parallell med det simulerade implantatets långa axel användes för att göra alla mätningar enligt följande:

Horisontella benbreddsmått

För varje implantatställe mättes före och postoperativ horisontell benbredd vid 4 nivåer. Benbredden beräknades från avståndet mellan de mest buckala och mest linguala benpunkterna på varje nivå samtidigt som den var parallell med den simulerade implantatplattformen.

• H0-T1 och H0-T2: Horisontell benbredd före och efter operation på implantatplattformsnivå.
• H2-T1 och H2-T2: För och postoperativ horisontell benbredd vid 2 mm apikalt till implantatplattformen.
• H4-T1 och H4-T2: Före och postoperativa horisontella benbredder vid 4 mm apikalt till implantatplattformen.

Vertikala benvinst/förlustmätningar

För varje implantatställe mättes den vertikala benökningen före och efter operationen vid 3 nivåer. Vertikal benökning/-förlust beräknades från avståndet mellan de mest koronala preoperativa benpunkterna.

Histologi

Fixering och inkludering:

Prover togs sex månader efter regenerering och behandlades med icke-demineraliserad histologi. De fixerades i LILLIE neutralt formalin, utspätt till 10 % i buffrat natriumfosfat pH 7,4. Fixeringstiden varade 3 veckor. Proverna sköljdes sedan under rinnande vatten i 48 timmar.

Dehydreringen av proverna utfördes i alkoholbad med ökande koncentrationer under 48 timmar, sedan klarningen, som medgav penetrering av metakrylat, i 2 på varandra följande xylenbad på 24 timmar vardera.

Skärteknik:

Blocken kapades under bevattning och i låg hastighet med en Exact-såg (Skärmaskin EXACT-APPARATEBAU Nordersted, Tyskland), för att ta snitt på minst 80 μm. Dessa snitt reducerades sedan i tjocklek med Exact-nötningssystemet. Poleringen utfördes med slippappersskivor med minskande granulometri, vilket gjorde det möjligt att automatiskt reducera snittens tjocklek till önskat värde. Skären separerades i S (ytliga), M (median) och P (djupa) snitt, de ytliga var snitten mot periosteum.

Färgning:

Sektionerna färgades med Giemsa-Paragon och basic fuchsin. Giemsa kommer att ge celler och kärnor färgen blå, och Paragon kommer att färga ben i rött.

Histomorfometri:

Den kvalitativa observationen av sektionerna gjordes under ett digitalt mikroskop (Keyence digitalt mikroskop VHX-6000) med normala och polariserade ljusvisualiseringar. För histologisk kvantifiering användes ett optiskt mikroskop (Olympus BX 60, Olympus Corporation, Tokyo, Japan) kopplat till en digitalkamera (Olympus E330), tillsammans med programvaran Image J/Fiji.

Den kalibrerades först genom att mäta skalstången på bilden. Bilden gjordes till svartvitt (Typ: 8-bitars). Skalan sattes genom att mäta längden på skalstången i pixlar och genom att ställa in dess kända avstånd i millimeter. Den sattes sedan som 'Global' för alla bilder med samma skala.

Den totala arean av den berörda sektionen mättes. Sedan kvantifierades ben- och osteoidvolymen med benvolymsmasken och genom att använda "trollstavsverktyget" för att välja alla svarta områden. Procentandelen av ben och osteoidmatris i varje sektion beräknades följaktligen.

Statistisk analys:

Den statistiska paketmjukvaran för samhällsvetenskap (SPSS för Windows, Chicago, IL, USA, version 25.0) utfördes för statistisk analys av data. Alfafelet sattes till -p-värde<0,05. Frekvens och procent användes för att beskriva kategoriska variabler. Medelvärde och standardavvikelse användes för kontinuerliga variabler.

• Upprepad måttanalys av varians med två inom-subjektsfaktorer (Tid: Baslinje och sex månader; avstånd: 0 mm, 2 mm, 4 mm och 6 mm) utfördes för att jämföra medelbennivån inom grupperna. Det följdes av univariata analyser och Bonferroni post hoc-tester.
• Upprepad måttanalys av varians med en inom-subjektsfaktor (avstånd: 0 mm, 2 mm, 4 mm och 6 mm) följt av Bonferroni post hoc-tester användes för att jämföra den genomsnittliga horisontella förstärkningen.
• Upprepad mätning av variansanalys med en inom-subjektsfaktor (nivå: buckal, median, lingual) följt av Bonferroni post hoc-tester utfördes för att jämföra den genomsnittliga vertikala förstärkningen.
• Ett prov t-test användes för att jämföra den genomsnittliga vertikala förstärkningen med ett teoretiskt värde "0'' som antog frånvaron av förstärkning.
• Student t-test utfördes för att jämföra kontinuerliga variabler mellan två grupper.
• Pearson korrelationskoefficienter beräknades för att bedöma sambandet mellan kontinuerliga variabler.
• Kruskal-Wallis tester användes för att jämföra histomorfometriska mätningar mellan olika nivåer.