Wpływ bronchoskopii na rokowanie pacjentów z ciężką sepsą z ARDS i powikłaną VAP z powodu przedłużonej wentylacji

grupa wiekowa 18-65 lat, pacjenci zaintubowani i wentylowani z powodu niewydolności oddechowej w wyniku ciężkiej infekcji płuc i/lub urazowego stłuczenia płuc [niewydolność oddechową rozpoznano na podstawie gazometrii krwi tętniczej (ABG) przy ciśnieniu parcjalnym tlenu (PaO2) ≤60 mmHg, ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla (PaCO2) ≥60 mmHg, PH > 7,30, częstość oddechów >25 min]. Wszyscy pacjenci byli wentylowani przez 4 dni z CMV z częstością oddechów 12/min, PEEP 5 cm/H2O, FIO2 dostosowanym do utrzymania saturacji krwi tętniczej powyżej 90%. I uspokojony zarówno fentanylem, jak i midazolamem we wlewie dożylnym, aby dostosować poziom sedacji do osiągnięcia skali Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) od -2 do -3, jak pokazano w tabeli. Wszyscy chorzy otrzymywali w tym okresie (4 dni) antybiotyki o szerokim spektrum działania w postaci meropenemu w dawce 1 g powoli dożylnie co 8 godzin oraz jakościowy posiew plwociny pobrany od wszystkich chorych po 3 dniach od wentylacji. Karmienie rozpoczęto drugiego dnia wentylacji wszystkim pacjentom za pomocą pompy żywieniowej z szybkością 70 ml ubezpieczyć plus (firma Abbot) z 1,47 kilokalorii/ml, aby dostarczyć pacjentom około 2500 kilokalorii w ciągu 24 godzin w przeliczeniu na około 35 kilokalorii kalorie/kg. U wszystkich pacjentów ściśle przestrzegano 5 punktów pęczka do profilaktyki zapalenia płuc: Podniesienie wezgłowia łóżka od 30º do 45º, Codzienna ocena możliwości ekstubacji, Zastosowanie rurki dotchawiczej z drenażem wydzieliny podgłośniowej, Pielęgnacja jamy ustnej z doustnymi środkami antyseptycznymi, rozpoczęcie bezpiecznego żywienia dojelitowego w ciągu 24-48 godzin od przyjęcia na OIT i wentylacji.

Do naszego badania włączono 200 pacjentów spośród tych, u których nie wykazano poprawy i nadal występowała niewydolność oddechowa, którzy ukończyli wentylację przez 4 dni i spełniali > 2 parametry w skali SOFA i > 6 w ocenie zapalenia płuc i zostali losowo przydzieleni do dwóch grup po 100 pacjentów w każdej. Sekwencja randomizacji została utworzona przy użyciu programu Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, USA) z alokacją 1: 1 przy użyciu losowych bloków o rozmiarach 2 i 4 przez niezależnego lekarza. W ten sposób można jednocześnie wyrazić generowanie sekwencji i typ randomizacji.

Wszyscy wybrani pacjenci przeszli przezskórną tracheostomię tego samego dnia. Sepsa udokumentowana w naszym badaniu > 2 w skali SOFA (ang. Sequential Organ Failure Assessment). Podczas gdy VAP udokumentowane w naszym badaniu przez >6 punktów w skali CPIS. Tylko pacjenci z grupy B mieli trzykrotną bronchoskopię według naszego protokołu, jedną pod koniec pierwszych 5 dni, drugą bronchoskopię pod koniec drugich 5 dni i ostatnią pod koniec badanego okresu w celu potwierdzenia zarówno klinicznego, jak i bakteriologicznego wyleczenia. Bronchoskopię wykonano z zachowaniem następujących środków ostrożności: zastosowaliśmy bronchoskopię elastyczną Olympus BF-160 rozmiar dla dorosłych, pacjentów utrzymywano w sedacji za pomocą wlewu midazolamu i fentanylu, aby uzyskać taki sam wynik sedacji, jak wspomniano wcześniej (RASS-2/-3), zwiększ FIO2 do 100% podczas przed założeniem gumowej rurki bronchoskopu stosować ksylokainę w aerozolu 10% firmy Astra Zeneca po 2 dawki do każdego otworu nosowego, podczas zabiegu trzymać głowę pacjenta uniesioną o 20 stopni, podczas zabiegu stosować tryb CMV z wcześniej wymienionymi parametrami ze 100% FIO2, 4 strzykawki z normalną izotoniczną solą fizjologiczną stosowane do płukania co 10 ml i odsysanie wykonywane bezpośrednio po wstrzyknięciu, odsysanie płynu i drobnej wydzieliny z dróg oddechowych już po pierwszym wstrzyknięciu izotonicznej soli fizjologicznej strzykawka stosowana do BAL i wysyłana do hodowli jakościowej oraz druga izotoniczna sól fizjologiczna wstrzykuje się w pozostałe trzy strzykawki używane tylko do przemywania małych dróg oddechowych, a nie do pobierania próbek bakteriologicznych, monitorowanie pacjentów podczas zabiegu nie ne przez SPO2, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi co 5 minut, elektrokardiogram dla częstości akcji serca, kliniczna ocena głębokości sedacji co 5 minut.

Czas trwania badania ustalono na 2 tygodnie, a oceny wszystkich pacjentów w obu grupach dokonano w trzech okresach, pod koniec pierwszych 5 dni, pod koniec drugich 5 dni i pod koniec ostatnich 4 dni.