Sepsa na oddziale intensywnej terapii oddechowej (SepsisinRICU)

Cel: ocena częstości występowania i przebiegu sepsy na Oddziale Intensywnej Terapii Chorób Płuc, dostarczenie danych niezwykle ważnych dla zwiększenia świadomości skutków sepsy oraz zwrócenie uwagi na potrzebę kontynuowania badań nad potencjalnymi interwencjami zapobiegawczymi i terapeutycznymi.

Pacjenci i metody:

To prospektywne obserwacyjne badanie kohortowe przeprowadzono na pacjentach przyjętych na Oddział Intensywnej Terapii Oddechowej (RICU) Abbassia Chest Hospital w Kairze, Egipt, z posocznicą lub nabytą sepsą na OIOM; od 1 maja 2019 do 30 listopada 2019.

o Kryteria włączenia: Pacjenci w wieku ≥ 18 lat z posocznicą lub wstrząsem septycznym przy przyjęciu lub nabytym na OIOM-ie i policzono wszystkie epizody posocznicy u tego samego pacjenta.

o Kryteria wykluczenia: Pacjenci z długością pobytu (LOS) na OIOM krótszym niż 24 godziny, pacjenci ponownie przyjęci na OIOM podczas tej samej hospitalizacji, pacjenci przyjęci na OIOM po zatrzymaniu krążenia lub pacjenci z nowotworami złośliwymi.

Gromadzenie i rejestracja danych:

Przy przyjęciu wykonano i zarejestrowano następujące czynności dla wszystkich uczestników:

1. Szczegółowa historia medyczna; w tym historię wcześniejszego przyjęcia na OIOM lub wentylacji mechanicznej, ostatnią dawkę antybiotyku, zakażone linie dożylne (IV) lub żyły centralne (CV), choroby współistniejące i przyczynę przyjęcia na OIT.
2. Pełne ogólne i miejscowe badanie kliniczne klatki piersiowej.
3. Potrzeba terapii wazoaktywnej, równowaga płynów i potrzeba terapii nerkozastępczej.

4. Badania laboratoryjne:

   • Pełny obraz krwi (CBC).
   • Codzienna analiza gazometrii krwi tętniczej (ABG).
   • Serum Sód (Na) i Potas (K).
   • Testy czynnościowe wątroby i nerek.
   • Mleczan surowicy (powtórzony w razie potrzeby, aby spełnić kryteria rozpoznania wstrząsu septycznego).

5. Badania radiologiczne;

   • RTG klatki piersiowej (CXR).
   • Tomografia komputerowa klatki piersiowej lub mózgu (w stosownych przypadkach).
6. Posiew i czułość próbek mikrobiologicznych (w stosownych przypadkach): plwocina, mocz, płyn opłucnowy lub z zakażonej linii IV zgodnie z podejrzanym miejscem. Rejestrowano rodzaj zakażenia (pozaszpitalne lub szpitalne), miejsce zakażenia: (płuca, drogi moczowe, brzuch, rana operacyjna), organizmy chorobotwórcze (gram dodatnie, gram ujemne, bakterie atypowe i grzyby).

7. Wyniki:

   1. Wynik szybkiej sekwencyjnej oceny niewydolności narządów (qSOFA) został zarejestrowany na izbie przyjęć. (3)
   2. Punktację w ocenie sekwencyjnej niewydolności narządów (SOFA) rejestrowano przy przyjęciu na OIOM oraz w 3. i 7. dniu pobytu na OIT. (4)
   3. Punktację Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) zarejestrowano w ciągu 24 godzin od przyjęcia pacjenta na OIOM. (3,5)

8. Rejestracja następujących punktów:

   • Liczba chorych, którzy byli wentylowani mechanicznie, długość pobytu na OIT, obecność chorób współistniejących, chorzy przeżyli i zmarli, z uwzględnieniem przyczyn zgonu i czynników ryzyka.
   • Powikłania, np. zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), ostra niewydolność nerek (AKI), wstrząs septyczny.

Zmierzone wyniki:

• Podstawowe: częstość występowania sepsy, śmiertelność z powodu sepsy.
• Wtórne: długość pobytu na OIOM z powodu sepsy, powikłania sepsy, wentylacja mechaniczna z powodu sepsy, konieczność stosowania środków wazoaktywnych.
• Odnotowano również całkowitą śmiertelność na OIOM-ie.

Kierownictwo:

Wszyscy pacjenci zostali poddani następującemu protokołowi postępowania dotyczącemu ostatniej aktualizacji pakietu kampanii Surviving Sepsis (6):

1. Pomiar poziomu mleczanu za pomocą pomiaru seryjnego, jeśli był większy niż 2 mmol/l.
2. Posiew krwi przed podaniem antybiotyku.
3. W przypadku pacjentów z posocznicą, wczesna antybiotykoterapia empiryczna o szerokim spektrum działania obejmowała beta-laktam o rozszerzonym spektrum działania, cefalosporynę trzeciej lub czwartej generacji lub karbapenem. Dodatkową uwagę zwrócono na czynniki ryzyka metycylinoopornego Staphylococcus aureus (MRSA), a jeśli występowały, zalecono empiryczne podanie wankomycyny. Powszechne stosowanie terapii skojarzonej, stosowanie wielu antybiotyków o różnych profilach farmakodynamicznych i mechanizmach działania wykazało efekt synergistyczny po dodaniu aminoglikozydu do beta-laktamu. Wykazano, że terapia skojarzona poprawia przeżywalność. Pacjenci z wysokim ryzykiem zgonu, takim jak wstrząs septyczny, otrzymywali terapię skojarzoną z co najmniej dwiema różnymi klasami antybiotyków w zależności od rodzaju organizmu, źródła zakażenia, wyboru antybiotyków, pamiętając o większości drobnoustrojów wyizolowanych od pacjentów z sepsą.
4. Wczesną resuscytację płynową z użyciem 30 ml/kg płynu krystaloidowego stosowano w przypadkach niedociśnienia lub gdy poziom mleczanów > 4 mmol/l.
5. Ocena perfuzji za pomocą CVP i saturacji w ośrodkach centralnych.
6. Stosowanie leków wazopresyjnych (podano norepinefrynę) w przypadku utrzymującego się niedociśnienia w celu utrzymania MAP ≥ 65 mmHg.
7. Terapię wspomagającą steroidami (200 mg i.v. hydrokortyzonu/dobę) stosowano u pacjentów z sepsą, u których pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej i leczenia wazopresyjnego pozostają niestabilni hemodynamicznie.
8. Kontrolę glikemii wykonywano, gdy poziom glukozy we krwi pacjenta przekraczał 180 mg/dl poprzez podawanie insuliny.

Narzędzia do nauki i definicje:

W celu wykazania dysfunkcji narządu wykorzystano wynik oceny niewydolności narządów (SOFA) (4). Sepsę zdefiniowano jako wynik w skali SOFA wynoszący 2 lub więcej plus dowody zakażenia. Wstrząs septyczny definiowano, gdy utrzymujące się niedociśnienie wymagało zastosowania leków wazopresyjnych w celu utrzymania MAP ≥ 65 mmHg i stężenia mleczanów w surowicy > 2 mmol/l, które utrzymywały się pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej. (4) Zakażenie podejrzewano i potwierdzono na podstawie wywiadu, badania, badań laboratoryjnych, radiologicznych i mikrobiologicznych. Zakażenie nabyte na OIOM zdefiniowano jako zakażenie stwierdzone co najmniej 48 godzin po przyjęciu na OIT, podczas gdy zakażenie nabyte poza OIOM zdefiniowano jako zakażenie występujące przy przyjęciu lub w ciągu pierwszych 48 godzin po przyjęciu na OIT. (7) ARDS zdefiniowano zgodnie z definicją berlińską (8). Ostre uszkodzenie nerek zdefiniowano jako nagłe (w ciągu kilku godzin) pogorszenie czynności nerek na podstawie ostrego zmniejszenia współczynnika przesączania kłębuszkowego, co odzwierciedla ostry wzrost poziomu kreatyniny w surowicy i/lub spadek wydalania moczu w danym przedziale czasu. (9)

Analiza statystyczna:

Dane zostały zebrane, zweryfikowane, zakodowane i wprowadzone do Pakietu Statystycznego dla Nauk Społecznych (IBM SPSS) w wersji 23. Dane ilościowe przedstawiono jako średnią, odchylenie standardowe, częstość (liczbę przypadków i odsetek) oraz rozstępy, gdy ich rozkład był parametryczny i medianę z rozstępem międzykwartylowym, gdy rozkład był nieparametryczny. Zmienne jakościowe przedstawiono w postaci liczbowej i procentowej. Porównanie zmiennych liczbowych między badanymi grupami przeprowadzono za pomocą testu t-studenta i testu t-studenta dla par. Porównanie danych kategorycznych przeprowadzono za pomocą testu chi-kwadrat. Poziom istotności przyjęto przy wartości p ≤ 0,05 w następujący sposób: p > 0,05: nieistotny, p < 0,05: istotny i p < 0,01: wysoce istotny.