Сепсис в отделении респираторной интенсивной терапии (SepsisinRICU)

Цель: оценка заболеваемости и исхода сепсиса в отделении респираторной интенсивной терапии, предоставление критически важных данных для повышения осведомленности о влиянии сепсиса и подчеркивание необходимости продолжения исследований потенциальных профилактических и терапевтических вмешательств.

Пациенты и методы:

Это проспективное обсервационное когортное исследование было проведено среди пациентов, поступивших в отделение респираторной интенсивной терапии (RICU) грудной больницы Abbassia, Каир, Египет, с сепсисом или приобретенным сепсисом в RICU; с 1 мая 2019 года по 30 ноября 2019 года.

o Критерии включения: подсчитывались пациенты ≥ 18 лет с сепсисом или септическим шоком при поступлении или в ОРИТ, а также все эпизоды сепсиса у одного и того же пациента.

o Критерии исключения: пациенты с продолжительностью пребывания (LOS) в ОРИТ менее 24 часов, пациенты, повторно госпитализированные в ОРИТ во время той же госпитализации, пациенты, поступившие в ОРИТ после остановки сердца, или пациенты со злокачественными новообразованиями.

Сбор и регистрация данных:

При поступлении для всех участников было сделано и записано следующее:

1. Подробная история болезни; включая историю предыдущих госпитализаций в ОИТ или ИВЛ, последний прием антибиотиков, инфицированные внутривенные (ВВ) или центральные венозные (ЦВ) линии, сопутствующие заболевания и причину госпитализации в ОИТ.
2. Полное общее и местное клиническое обследование органов грудной клетки.
3. Необходимость вазоактивной терапии, баланс жидкости и потребность в заместительной почечной терапии.

4. Лабораторные исследования:

   • Полная картина крови (ОАК).
   • Анализ газов артериальной крови (АГГ) ежедневно.
   • Сывороточный натрий (Na) и калий (K).
   • Функциональные пробы печени и почек.
   • Лактат сыворотки (повторно при необходимости для соответствия критериям диагностики септического шока).

5. Рентгенологические исследования;

   • Рентген грудной клетки (CXR).
   • Компьютерная томография грудной клетки или головного мозга (при необходимости).
6. Посев и чувствительность микробиологических образцов (при необходимости): мокрота, моча, плевральная жидкость или из инфицированного внутривенного катетера в зависимости от предполагаемого места. Регистрировали тип инфекции (внебольничная или внутрибольничная), очаг инфекции: (легкие, мочевыводящие пути, брюшная полость, операционная рана), патогенные микроорганизмы (грамположительные, грамотрицательные, атипичные бактерии и грибы).

7. Результаты:

   1. Оценка быстрой последовательной органной недостаточности (qSOFA) регистрировалась в отделении неотложной помощи. (3)
   2. Оценка последовательной оценки органной недостаточности (SOFA) регистрировалась при поступлении в ОРИТ, а также на 3-й и 7-й день пребывания в ОРИТ. (4)
   3. Острая физиология и оценка хронического состояния здоровья (APACHE II) регистрировались в течение 24 часов после поступления пациента в ОРИТ. (3,5)

8. Запись следующих моментов:

   • Количество больных, находившихся на ИВЛ, длительность пребывания в ОРИТ, наличие сопутствующих заболеваний, выживших и умерших по причинам смерти и факторам риска.
   • Осложнения, например, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая почечная недостаточность (ОПН), септический шок.

Измеренные результаты:

• Первичный: заболеваемость сепсисом, смертность от сепсиса.
• Вторичные: продолжительность пребывания в ОРИТ из-за сепсиса, осложнения сепсиса, искусственная вентиляция легких из-за сепсиса, потребность в вазоактивных препаратах.
• Также была зарегистрирована общая смертность в ОРИТ.

Управление:

Все пациенты подвергались следующему протоколу ведения в соответствии с недавним обновлением пакета кампании «Выживание при сепсисе» (6):

1. Измерение уровня лактата серийными измерениями, если он превышает 2 ммоль/л.
2. Посев крови перед введением антибиотиков.
3. Для пациентов с сепсисом ранняя эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия инициировала антимикробное покрытие, включающее либо бета-лактам расширенного спектра действия, либо цефалоспорины третьего или четвертого поколения, либо карбапенемы. Дополнительное внимание уделялось факторам риска метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA), и при их наличии рекомендовалось эмпирическое введение ванкомицина. Широкое использование комбинированной терапии, использование нескольких антибиотиков с различными фармакодинамическими профилями и механизмами действия сообщают о синергическом эффекте при добавлении аминогликозида к бета-лактаму. Было показано, что комбинированная терапия улучшает выживаемость. Больные с высоким риском летального исхода, например, септического шока, получали комбинированную терапию минимум двумя различными классами антибиотиков в зависимости от вида возбудителя, источника инфекции, при выборе антибиотика учитывали большинство микроорганизмов, выделенных от септических больных.
4. Ранняя инфузионная терапия с использованием 30 мл/кг кристаллоидной жидкости проводилась в случаях гипотензии или при уровне лактата > 4 ммоль/л.
5. Оценка перфузии с использованием ЦВД и сатурации кислорода в центральных органах.
6. Применение вазопрессоров (назначался норадреналин) при стойкой гипотензии для поддержания СрАД ≥ 65 мм рт.ст.
7. Дополнительная терапия стероидами (200 мг гидрокортизона внутривенно/день) назначалась пациентам с сепсисом, гемодинамически нестабильная, несмотря на адекватную инфузионную терапию и вазопрессорную терапию.
8. Гликемический контроль проводили, когда уровень глюкозы в крови пациента превышал 180 мг/дл путем введения инсулина.

Инструменты и определения исследования:

Шкала последовательной оценки органной недостаточности (SOFA) использовалась для демонстрации органной дисфункции (4). Сепсис определяли как наличие 2 и более баллов по шкале SOFA плюс признаки инфекции. Септический шок был определен, когда стойкая гипотензия требовала применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм рт. ст. и лактата сыворотки > 2 ммоль/л, которые сохранялись, несмотря на адекватную инфузионную терапию. (4) Инфекция была заподозрена и подтверждена анамнезом, осмотром, лабораторными, рентгенологическими и микробиологическими исследованиями. Приобретенная инфекция в отделении интенсивной терапии определялась как инфекция, выявленная по крайней мере через 48 часов после поступления в отделение интенсивной терапии, в то время как приобретенная инфекция вне отделения интенсивной терапии определялась как инфекция, возникшая при поступлении или в течение первых 48 часов после поступления в отделение интенсивной терапии. (7) ОРДС был определен в соответствии с берлинским определением (8). Острое повреждение почек определяли как резкое (в течение нескольких часов) снижение функции почек, основанное на резком снижении скорости клубочковой фильтрации, что выражается в резком повышении уровня креатинина в сыворотке и/или снижении диуреза в течение заданного интервала времени. (9)

Статистический анализ:

Данные были собраны, отредактированы, закодированы и введены в Статистический пакет для социальных наук (IBM SPSS) версии 23. Количественные данные были представлены как среднее значение, стандартное отклонение, частота (количество случаев и процент) и диапазоны, когда их распределение оказалось параметрическим, и медиана с межквартильным диапазоном, когда их распределение оказалось непараметрическим. Качественные переменные были представлены в виде чисел и процентов. Сравнение числовых переменных между исследуемыми группами проводилось с использованием t-критерия Стьюдента и парного t-критерия. Сравнение категорийных данных было выполнено с использованием критерия хи-квадрат. Уровень значимости принимали при значении p ≤ 0,05 следующим образом: p > 0,05: недостоверно, p < 0,05: значимо и p < 0,01: высоко значимо.