Optymalizacja wyboru przeszczepu do rekonstrukcji ACL (GRASE-ACL)

Zamiar:

Celem tego randomizowanego, kontrolowanego badania jest zbadanie wpływu wyboru przeszczepu w chirurgii rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL), przede wszystkim z perspektywy skoncentrowanej na pacjencie, jak również z nowej perspektywy biomechanicznej; a po drugie z perspektywy klinicznej i morfologicznej mięśni.

W pracy porównano trzy najczęstsze metody rekonstrukcji ACL: autoprzeszczep pobrany z m. ścięgno mięśnia czworogłowego (QT), ścięgno podkolanowe (ST/Gr) i ścięgno rzepki (BPTB).

Dzięki zastosowaniu tego 360-stopniowego podejścia naukowego istnieje nadzieja na poprawę możliwości bardzo potrzebnego, opartego na dowodach i zindywidualizowanego leczenia zerwań ACL.

Cele i hipotezy:

• Cel nr. 1: Perspektywa skoncentrowana na pacjencie Zbadanie wpływu wyboru protezy na wyniki kwestionariuszy zgłaszanych przez pacjentów, głównie na formularzu oceny Międzynarodowego Komitetu ds. Dokumentacji Kolana (IKDC).

Badacze stawiają hipotezę, że ze wszystkich trzech przeszczepów, przeszczep QT spowoduje niegorszą funkcję kolana zgłaszaną przez pacjenta.

• Cel nr. 2: Perspektywa biomechaniczna Zbadanie wpływu wyboru przeszczepu na siłę mięśni i kontrolę stawu kolanowego. Badacze postawili hipotezę, że spośród wszystkich trzech przeszczepów, przeszczep ST/Gr będzie miał największy negatywny wpływ na eksplozywną siłę mięśni.
• Cel nr. 3: Perspektywa kliniczna Zbadanie wpływu wyboru przeszczepu na stabilność kolana i powikłania chirurgiczne.
• Cel nr. 4: Perspektywa morfologiczna mięśni Zbadanie wpływu wyboru przeszczepu na długość i pole przekroju poprzecznego ścięgien podkolanowych.

Najnowocześniejsze:

Najczęstszą metodą rekonstrukcji ACL w Danii jest użycie autoprzeszczepu w celu zastąpienia pękniętego ACL. Autoprzeszczep jest zbierany z m. ścięgno mięśnia czworogłowego (QT), m. półścięgnisty i m. ścięgna mięśnia smukłego (ścięgna podkolanowe) (ST/Gr) lub ścięgno rzepki z czopami kostnymi (BPTB).

Przeszczep BPTB był początkowo stosowany jako metoda standardowa. Ma zalety szybszego wprowadzania przeszczepu (gojenie kości do kości), niezawodnego rozmiaru przeszczepu oraz niskiego ryzyka pęknięcia przeszczepu i wiotkości kolana. Jest szeroko stosowany na całym świecie. W Danii odpowiada za ok. 10% wszystkich rekonstrukcji. W piśmiennictwie opisano szereg wad przeszczepu BPTB: ból przedniego odcinka kolana, ból z miejsca pobrania, deficyty siły wyprostnej oraz zmniejszenie zakresu ruchu zgięcia w stawie kolanowym.

Ze względu na te potencjalne problemy chorobowe związane z przeszczepem BPTB nastąpiła zmiana w kierunku przeszczepu ST/Gr jako preferowanego wyboru. Obecnie przeszczep ST/Gr jest pobierany w ponad 52% wszystkich rekonstrukcji ACL w Danii. Z punktu widzenia chirurga przeszczep jest łatwy do pobrania, oszczędza czas i pozostawia mniejsze blizny. Przeszczep ST/Gr wiąże się jednak ze zwiększoną wiotkością stawu kolanowego w porównaniu z przeszczepem BPTB, a rozmiar przeszczepu może stanowić wyzwanie. Ponadto pobranie przeszczepu ST/Gr wiąże się z trwałą utratą siły, długości i objętości pobranych mięśni. Jest to niepokojące, ponieważ badania biomechaniczne wykazały, że mięsień półścięgnisty jest niezbędny do stabilizacji stawu kolanowego i ochrony ACL podczas ruchów cięcia. Wreszcie, ostatnie badania wskazują na większe ryzyko operacji rewizyjnej z użyciem przeszczepu ST/Gr w porównaniu z przeszczepem BPTB.

Obecnie, szczególnie w Skandynawii, chirurdzy ponownie wprowadzają trzeci przeszczep, przeszczep QT. Zaletą przeszczepu QT jest duży i przewidywalny rozmiar przeszczepu oraz akceptowalne wyniki kliniczne. Niedawne badanie przeprowadzone przez Sports Orthopaedic Research Centre – Kopenhaga (SORC-C) w szpitalu Hvidovre nie wykazało różnic we wskaźnikach rewizji między przeszczepem ST/Gr a przeszczepem QT w kohorcie ponad 400 pacjentów. Przeszczep QT odpowiada teraz za ok. 10% wszystkich rekonstrukcji ACL w Danii, ale przeszczep pozostaje stosunkowo niesprawdzoną metodą.

Metody:

Projekt badania i aprobaty:

Jest to randomizowana, kontrolowana próba z zaślepieniem oceniającego z równoległym projektem trzech grup. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy rekonstrukcji ACL za pomocą przeszczepu BPTB, ST/Gr lub QT z przydziałem 1:1:1. Kontrola zostanie przeprowadzona po 1, 6, 12 i 24 miesiącach po rekonstrukcji.

Badanie będzie zgodne z wytycznymi CONSORT dotyczącymi zgłaszania wieloramiennych badań z randomizacją w grupach równoległych (http://www.consort-statement.org) i jest wstępnie zarejestrowany na stronie http://www.clinicaltrials.gov.

Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Naukowej Regionu Stołecznego (Journal-nr: H-19001194) oraz Duńską Agencję Ochrony Danych (Jr. NIE. VD-2018-524)

Randomizacja i zaślepienie:

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy terapeutycznej z zastosowaniem stosunku alokacji 1:1:1 z wykorzystaniem schematu randomizacji permutowanych bloków o losowych rozmiarach. Randomizacja zostanie podzielona na straty według płci biologicznej i wieku. Ostateczna randomizacja zostanie przeprowadzona po artroskopowej ocenie stawu kolanowego i ocenie według kryteriów włączenia i wykluczenia.

Oceniający wyniki są ślepi na przydział do grup. Przed każdą wizytą pacjenta na ewentualne blizny zostanie przyklejona taśma, aby ukryć miejsce przeszczepu dawcy. Biorąc pod uwagę charakter interwencji, zaślepienie pacjentów i chirurgów nie jest możliwe.

Leczenie:

Zabieg rozpoczyna się artroskopią kolana. Uszkodzenia więzadeł, zerwanie łąkotki i uszkodzenie chrząstki są sprawdzane i leczone, jeśli jest to wskazane, a pozostałości ACL są usuwane.

Przeszczep BPTB pobiera się przez dwa 4-5 cm nacięcia, jedno na guzowatości kości piszczelowej i jedno na rzepce. Pobiera się środkowe 10 mm ścięgna rzepki plus 20-30 mm czopów kostnych na każdym końcu z odpowiedniej kości piszczelowej i rzepki.

Przeszczep ST/Gr pobiera się przez 4-5 cm nacięcie w pes anserinus. Identyfikuje się i zbiera ścięgno mięśnia półścięgnistego i smukłego. Ścięgna są preparowane i składane w czteroniciowy przeszczep o całkowitej średnicy 7-10 mm.

Przeszczep QT pobiera się przez 4-5 cm nacięcie na górnym biegunie rzepki. Przeszczep o średnicy 10-12 mm i ok. Ze środkowej części ścięgna pobiera się materiał o głębokości 6 mm.

Tunel udowy jest umieszczony anatomicznie centralnie w rodzimym śladzie ACL. Tunel kości piszczelowej jest również umieszczony anatomicznie; środek tunelu znajduje się przyśrodkowo między kolcami eminencjalnymi na poziomie tylnego brzegu przedniego rogu łąkotki bocznej. Przeszczep BPTB mocuje się zarówno proksymalnie, jak i dystalnie śrubą Milagro (DePuy Synthes) lub podobną. Protezy ST/Gr i QT są mocowane proksymalnie za pomocą systemu RIGIDFIX® Curve Cross Pin System (DePuy Synthes), a dystalnie za pomocą śruby Milagro (DePuy Synthes) lub podobnej.

Pacjenci kierowani są na rehabilitację zgodnie z duńskimi wytycznymi rehabilitacyjnymi po rekonstrukcji ACL.

¨

Statystyka:

Analiza zostanie przeprowadzona przy użyciu liniowego modelu efektów mieszanych relacji między wynikami a grupą leczoną (BPTB, ST/Gr i przeszczep QT) oraz punktami czasowymi (przedoperacyjny, 1 miesiąc, 6 miesięcy, 12 miesięcy, i 24-miesięczna obserwacja). Efekty stałe to czas i grupa leczona, a efekty losowe to identyfikator pacjenta.

Wielkość próbki:

Badanie obejmuje dwa główne wyniki, zmianę wyniku IKDC między grupami leczenia od obserwacji przedoperacyjnej do 12-miesięcznej obserwacji oraz LSI-RFD między grupami leczenia po 12 miesiącach obserwacji. Dwa wyniki mają różne hipotezy i są niezależne.

Na podstawie piśmiennictwa minimalna klinicznie istotna różnica w punktacji IKDC wynosi około 10 punktów, a odchylenie standardowe zmiany wyniku IKDC od wartości początkowej do wartości po rekonstrukcji ACL wynosi około 13 punktów. Na podstawie tych założeń potrzeba 37 pacjentów na grupę (α = 0,05, β = 0,80).

Lokalne niepublikowane badanie pilotażowe 10 zdrowych osób wykazało minimalną wykrywalną różnicę w LSI-RFD wynoszącą 12% i odchylenie standardowe w grupie 17%. Na podstawie tych założeń potrzeba 40 pacjentów na grupę (α = 0,05, β = 0,80).

Decyduje się na łączną liczbę włączenia wynoszącą 150, aby uwzględnić porzucenie przez pacjenta aplikacji. 10%.