Optimering af graftudvælgelse til ACL-rekonstruktion (GRASE-ACL)

Formål:

Formålet med dette randomiserede kontrollerede forsøg er at undersøge effekten af ​​graftvalg i forreste korsbåndsrekonstruktionskirurgi (ACL), primært fra et patientcentreret såvel som et nyt biomekanisk perspektiv; og for det andet ud fra et klinisk og muskelmorfologisk perspektiv.

Undersøgelsen sammenligner de tre mest almindelige metoder til ACL-rekonstruktion: autograft høstet fra m. quadriceps-senen (QT), hamstringsenerne (ST/Gr) og patellasenen (BPTB).

Ved at anvende denne 360° videnskabelige tilgang er det håbet at forbedre mulighederne for en tiltrængt evidensbaseret og individualiseret behandling af ACL-rupturer.

Mål og hypoteser:

• Mål nr. 1: Det patientcentrerede perspektiv At undersøge effekten af ​​graftvalg på patientrapporterede spørgeskemascores, primært på International Knee Documentation Committee Evaluation Form (IKDC).

Efterforskerne antager, at af alle tre transplantater vil QT-transplantatet resultere i ikke-inferiør patientrapporteret knæfunktion.

• Mål nr. 2: Det biomekaniske perspektiv At undersøge effekten af ​​graftvalg på muskelstyrke og knæledskontrol. Efterforskerne antager, at af alle tre transplantater vil ST/Gr-transplantatet vise den største negative effekt på eksplosiv muskelstyrke.
• Mål nr. 3: Det kliniske perspektiv At udforske effekten af ​​graftvalg på knæstabilitet og kirurgiske komplikationer.
• Mål nr. 4: Det muskelmorfologiske perspektiv At udforske effekten af ​​graftvalg på længde og tværsnitsareal af hamstringsenerne.

State-of-the-art:

Den mest almindelige metode til ACL-rekonstruktion i Danmark er brugen af ​​et autograft til at erstatte den bristede ACL. Autograften høstes fra enten m. quadriceps sene (QT), den m. semitendinosus og m. gracilis-sener (hamstrings) (ST/Gr), eller patella-senen med knoglepropper (BPTB).

BPTB-transplantatet blev oprindeligt brugt som standardmetode. Det har fordelene ved hurtigere transplantatinkorporering (knogle til knogleheling), pålidelig transplantatstørrelse og lav risiko for transplantatbrud og sløvhed i knæet. Det er meget udbredt over hele verden. I Danmark udgør det ca. 10 % af alle rekonstruktioner. En række ulemper ved BPTB-transplantatet er blevet beskrevet i litteraturen: forreste knæsmerter, smerter fra donorstedet, underskud af ekstensionsstyrke og nedsat bevægelsesområde for knæledsfleksion.

På grund af disse potentielle sygelighedsproblemer for BPTB-transplantatet var der et skift mod ST/Gr-transplantatet som det foretrukne valg. ST/Gr-transplantatet høstes i dag i mere end 52% af alle ACL-rekonstruktioner i Danmark. Fra en kirurgs perspektiv er transplantatet let at høste, tidseffektivt og efterlader mindre ar. ST/Gr-transplantatet er dog forbundet med øget slaphed i knæleddet sammenlignet med BPTB-transplantatet, og transplantatets størrelse kan være en udfordring. Også høst af ST/Gr-transplantatet er forbundet med vedvarende tab af styrke, længde og volumen af ​​de høstede muskler. Dette er bekymrende, da biomekanisk forskning har vist, at semitendinosus er afgørende for at stabilisere knæleddet og beskytte ACL under skærende bevægelser. Endelig indikerer nyere forskning højere risiko for revisionskirurgi ved brug af ST/Gr-transplantatet sammenlignet med BPTB-transplantatet.

I øjeblikket, især i Skandinavien, genindfører kirurger et tredje transplantat, QT-transplantatet. Fordelene ved QT-transplantatet er stor og forudsigelig graftstørrelse og acceptable kliniske resultater. En nylig undersøgelse fra Sports Ortopædisk Forskningscenter - København (SORC-C) på Hvidovre Hospital fandt ingen forskel i revisionsrater mellem ST/Gr-transplantatet og QT-transplantatet i en kohorte på mere end 400 patienter. QT-transplantatet tegner sig nu for ca. 10 % af alle ACL-rekonstruktioner i Danmark, men transplantatet forbliver en relativt uafprøvet metode.

Metoder:

Studiedesign og godkendelser:

Dette er et assessor-blindet randomiseret kontrolleret forsøg med et tre-gruppe parallelt design. Patienter vil blive randomiseret til ACL-rekonstruktion med enten BPTB-, ST/Gr- eller QT-transplantat med en 1:1:1-allokering. Opfølgning vil blive udført 1, 6, 12 og 24 måneder efter rekonstruktion.

Undersøgelsen vil overholde CONSORT-retningslinjerne for rapportering af Multi-Arm Parallel-Group Randomized Trials (http://www.consort-statement.org) og er forhåndsregistreret på http://www.clinicaltrials.gov.

Undersøgelsen er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Region Hovedstaden (Journal-nr.: H-19001194) og af Datatilsynet (Jr. ingen. VD-2018-524)

Randomisering og blinding:

Patienter vil blive tilfældigt tildelt en behandlingsgruppe ved hjælp af et 1:1:1 tildelingsforhold ved hjælp af en randomiseringsplan af permuterede blokke af tilfældige størrelser. Randomiseringen vil blive stratificeret efter biologisk køn og alder. Den endelige randomisering vil blive foretaget efter artroskopisk vurdering af knæet og evaluering i henhold til in- og eksklusionskriterierne.

Resultatbedømmere er blindet over for gruppetildeling. Før hvert patientbesøg vil der blive sat tape på mulige ar for at skjule donortransplantatstedet. I betragtning af indgrebets karakter er det ikke muligt at blinde patienter og kirurger.

Behandling:

Indgrebet påbegyndes med knæartroskopi. Ligamentlæsioner, meniskrivning og bruskskader inspiceres og behandles, hvis det er indiceret, og ACL-rester fjernes.

BPTB-transplantatet høstes gennem to 4-5 cm snit, et på tibial tuberositet og et på patella. De midterste 10 mm af knæskallssenen plus 20-30 mm knoglepropper i hver ende fra tilsvarende skinneben og knæskall høstes.

ST/Gr-transplantatet høstes gennem et 4-5 cm snit ved pes anserinus. Både semitendinosus og gracilis-senen identificeres og høstes. Senerne klargøres og foldes til et firstrenget graft med en total diameter på 7-10 mm.

QT-transplantatet høstes gennem et 4-5 cm snit ved den øverste pol af knæskallen. En graft størrelse 10-12 mm inde med og ca. 6 mm i dybden høstes fra den midterste del af senen.

Lårbenstunnelen er placeret anatomisk centralt i det oprindelige fodaftryk af ACL. Skinnebenstunnelen er også anatomisk placeret; midten af ​​tunnelen er medialt mellem de eminentielle rygsøjler i niveau med den bageste margin af det forreste horn af den laterale menisk. BPTB-transplantatet fikseres både proksimalt og distalt med en Milagro-skrue (DePuy Synthes) eller lignende. ST/Gr- og QT-transplantaterne fikseres proksimalt med RIGIDFIX® Curve Cross Pin System (DePuy Synthes) og distalt med en Milagro-skrue (DePuy Synthes) eller lignende.

Patienterne henvises til genoptræning efter danske rehabiliteringsvejledninger efter ACL-rekonstruktion.

¨

Statistikker:

Analyse vil blive udført med en lineær mixed-effect model af sammenhængen mellem resultater og behandlingsgruppe (BPTB, ST/Gr og QT graft) og tidspunkter (præoperativt, 1 måned, 6 måneder, 12 måneder, og 24 måneders opfølgning). Faste effekter er tid og behandlingsgruppe, og tilfældige effekter er patient-ID.

Prøvestørrelse:

Undersøgelsen omfatter to primære resultater, IKDC-scoreændringen mellem behandlingsgrupper fra præoperativ til 12-måneders opfølgning og LSI-RFD mellem behandlingsgrupper ved 12-måneders opfølgning. De to udfald er af forskellige hypoteser og uafhængige.

Baseret på litteratur er den minimale klinisk vigtige forskel i IKDC-score cirka 10 point, og standardafvigelsen på ændringen i IKDC-score fra baseline til efter ACL-rekonstruktion er cirka 13 point. Baseret på disse antagelser er der behov for 37 patienter pr. gruppe (α = 0,05, β = 0,80).

En lokal upubliceret pilotundersøgelse af 10 raske individer viste en minimal påviselig forskel i LSI-RFD på 12 % og en standardafvigelse i gruppen på 17 %. Baseret på disse antagelser er der behov for 40 patienter pr. gruppe (α = 0,05, β = 0,80).

Et samlet inklusionstal på 150 besluttes for at tage højde for et patientfrafald på ca. 10 %.