Ewakuacja wspomagana próżnią (VAE) objawowych i/lub obfitych krwiaków piersi po zabiegach chirurgicznych i przezskórnych: analiza retrospektywna

Projekt badania i dobór pacjentów

Zaplanowano monocentryczne, retrospektywne badanie z prospektywnie prowadzonej bazy danych w celu oceny wyników klinicznych pacjentów poddanych procedurze VAB z powodu pooperacyjnego krwiaka piersi w okresie od 1 stycznia 2016 r. do 1 stycznia 2020 r. Wyniki badania zdefiniowano jako usunięcie ≥70% krwiaka pooperacyjnego, ustąpienie objawów (oceniane jako wizualna skala analogowa (VAS≤3) w raporcie pacjenta) oraz unikanie operacji podczas obserwacji.

Pierwszorzędowym kryterium włączenia były pacjentki w wieku od 18 do 75 lat po operacji zachowawczej piersi (BCS), VAB lub zabiegu wycięcia wspomaganego próżnią (VAE) w naszej placówce, u których rozwinął się istotny klinicznie i duży krwiak (>25 mm). W naszej placówce rutynowo oferujemy próbną ewakuację wspomaganą próżnią (VAEv) w przypadku krwiaka >25 mm, który nie spełnia kryteriów natychmiastowej operacji i powoduje dyskomfort, objawy ucisku, infekcję lub ból sklasyfikowany w skali VAS > 3, jak już opisano przez Guzmána-Aroca i in. oraz Almasarweh i in. [10, 14]. Przed VAEv rutynowo wykonujemy próbę z FNA, a dopiero po niepowodzeniu FNAC VAEv jest planowane na 10-14 dni. Ponadto pacjentom, którzy odmówili operacji, rutynowo proponuje się VAEv i włącza się do badania. Kryteriami wykluczającymi były ciąża, pacjenci wymagający pilnej operacji oraz pacjenci, u których przerwano obserwację w naszej placówce. Ostatecznie, zgodnie z polityką naszej placówki, wszystkie objawowe wczesne krwiaki po BCS są rutynowo leczone na sali operacyjnej, dlatego wszyscy ci pacjenci zostali wykluczeni z analizy.

Opis procedury

W przypadku stwierdzenia krwiaka piersi i nieuzyskania przez FNA całkowitego ustąpienia krwiaka, w naszej praktyce klinicznej zabieg VAEv planowany jest w okresie 10-14 dni od pierwszego zabiegu (operacja, VAB, VAE). Wszystkie zabiegi VAEv wykonywane są w naszym oddziale przez radiologa z ponad 10-letnim doświadczeniem w obrazowaniu piersi i zabiegach pod kontrolą USG.

Ocenę przedoperacyjną przeprowadza się tuż przed VAEv za pomocą ultrasonografu o wysokiej rozdzielczości (USA) (MyLabTM 9 XP; Esaote SpA, Genua, Włochy) oraz głowicy liniowej 10-13 MHz (Esaote SpA, Genua, Włochy).

Pacjenta ułożono na plecach i zastosowano skrupulatne środki aseptyczne. Przed zabiegiem zastosowano znieczulenie miejscowe (lidokaina 1%) po dezynfekcji. Wykonuje się 5 mm nacięcie skóry, aby zapewnić odpowiedni dostęp do wkłucia igły w krwiak. Ewakuację przeprowadzono za pomocą systemu wspomaganego próżnią Mammotome® (Devicor Medical Products, Inc., Cincinnati, OH, USA), z igłą 8-G, pod kontrolą tego samego sprzętu US o wysokiej rozdzielczości (MyLabTM 9 XP; Esaote SpA, Genua) do oceny przedoperacyjnej. Funkcja pustej igły i opcja biopsji tkanki są preferowane w celu fragmentacji tkanki włóknistej, aż do opróżnienia krwiaka i zapadnięcia się jego ścian. Po wykonaniu VAEv przeprowadza się pooperacyjne badanie USG i powtarza się VAEv aż do usunięcia ponad 90% objętości krwiaka, jeśli nie wystąpią żadne powikłania.

W przypadku wystąpienia krwiaka po zabiegu przezskórnym (VAB, VAE) w miejsce zabiegu zakładany jest nowy metalowy klips w celu zlokalizowania docelowej zmiany w piersi. Pod koniec zabiegu miejsce krwiaka uciska się ręcznie przez 5-10 min. Na koniec opatrzono pole operacyjne opatrunkami i zastosowano lokoregionalną terapię lodem. Zwykle po zabiegu VAEv pacjenci byli obserwowani w naszej poradni przez 3 godziny po zabiegu przed wypisem do domu.

Wszystkim pacjentkom zalecono noszenie obcisłego biustonosza sportowego przez co najmniej 24 godziny, aby zapobiec ponownemu krwawieniu lub powstawaniu poważnego wysięku. Po VAEv pacjenci są edukowani w zakresie naszej telefonicznej obserwacji pod kątem wystąpienia jakichkolwiek objawów i są rutynowo poddawani ponownej ocenie po 1 tygodniu za pomocą badania USG (MyLabTM 9 XP; Esaote SpA, Genua, Włochy) z głowicą liniową 10-13 MHz (Esaote SpA , Genua, Włochy), ocena VAS i powikłania pooperacyjne. Rutynowo planowana jest dalsza telefoniczna ocena kontrolna, aby uniknąć niedoszacowania późnych objawowych krwiaków piersi.

Gromadzenie danych Całkowitą liczbę operacji piersi, VAB i VAE, z pooperacyjnymi krwiakami Clavien-Dindo >3 zebrano z cyfrowych systemów informacyjnych naszej placówki[15]. Po selekcji pacjentek dane dotyczące wieku, rodzaju zabiegu piersi przed włączeniem, czasu pomiędzy interwencją chirurgiczną/biopsją a VAEv krwiaka, histopatologii zmiany. Ponadto rejestrowano maksymalną średnicę krwiaka, całkowity czas zabiegu oraz punktację VAS przed zabiegiem. Oszacowanie objętości krwiaka przed i po VAEv obliczono jako V=4/3 π(a⁄2)(b⁄2)(c⁄2) (A: średnica podłużna, B: średnica poprzeczna i C: przednio-tylna średnica). Wszystkie powikłania pooperacyjne rejestrowano zgodnie z klasyfikacją powikłań Claviena-Dindo zmodyfikowaną w stosunku do piersi [15]. Średnice zostały zweryfikowane na stacji roboczej Picture Archiving and Communication System (PACS) (Carestream, Genua, Włochy) przez radiologa piersi z ponad dziesięcioletnim doświadczeniem. Dane kliniczne uzyskano z lokalnych archiwów cyfrowych.

Analiza statystyczna Wszystkie dane zostały zapisane w arkuszu danych EXCEL (Microsoft, Washington, DC, USA). Wszystkie zmienne ciągłe przedstawiono jako mediany i rozstępy międzykwartylowe (IQR), natomiast dane kategoryczne przedstawiono jako częstość (procent). W przypadku zmiennych ciągłych zastosowano test U Manna-Whitneya do porównania danych z dwóch grup, które nie były zgodne z rozkładem normalnym, w przeciwnym razie zastosowano test t-Studenta. Do porównania dychotomicznych zmiennych kategorycznych zastosowano test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu SPSS 24.0 (IBM SPSS Statistics, Nowy Jork, NY, USA). Wartość p odchylenia standardowego