Objawy żołądkowo-jelitowe u dzieci w stanie krytycznym przyjętych na oddział intensywnej terapii szpitala dziecięcego na Uniwersytecie Assuit

Powikłania żołądkowo-jelitowe (GIC) są częste u dzieci w stanie krytycznym. GIC są powszechnie obserwowane jako główna przyczyna przyjęcia do szpitala lub jako część zespołów dysfunkcji wielonarządowej (MODS) u dzieci przyjmowanych na Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej (PICU). Pomimo jego znaczenia u krytycznie chorych pacjentów z MODS.

GIC są często ignorowane na oddziałach intensywnej terapii, co często opóźnia żywienie dojelitowe, uniemożliwiając pacjentom uzyskanie odpowiedniej dawki kalorii i białka, co ostatecznie prowadzi do nabytego niedożywienia u tych pacjentów. Brak jednolitej standardowej definicji GIC przyczynia się do opóźnień w jego uznawaniu. Poważna choroba może skutkować niedokrwieniem błony śluzowej jelit, co dodatkowo pogarsza funkcję bariery jelitowej.

Niedawno, wraz ze wzrostem świadomości GIC u krytycznie chorych pacjentów, Grupa Robocza ds. Problemów Brzucha (WGAP) Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii (ESICM) zaproponowała zestaw definicji ostrego uszkodzenia przewodu pokarmowego (AGI) w chorobach krytycznych u dorosłych dla zarówno do celów klinicznych, jak i badawczych. Jednakże nie ma takiej definicji dostępnej dla populacji pediatrycznej. Ponadto do wyjaśnienia pozostaje powiązanie między stopniami AGI, nasileniem dysfunkcji przewodu pokarmowego i niekorzystnymi wynikami.

Reintam i wsp. podali, że w populacji mieszanej przebywającej na OIT częstość występowania GIC wynosiła 59%. Jak wynika z raportu, do częstych GIC zaliczały się wymioty, duża objętość zalegająca żołądka (GRV), wzdęcie jelit, biegunka i krwawienie z przewodu pokarmowego. Literatura na temat częstości i skutków GIC związanych z żywieniem dojelitowym u krytycznie chorych dzieci jest ograniczona. Krytycznie chorzy pacjenci z GIC mają dłuższy pobyt na OIOM-ie i wyższą śmiertelność w porównaniu z pacjentami bez powikłań żołądkowo-jelitowych. Najczęstszymi objawami problemów z układem żołądkowo-jelitowym, niezależnie od przyczyny, są wymioty i biegunka. Zapalenie żołądka i jelit spowodowane infekcją może również powodować gorączkę. Często występuje również ból brzucha.

Omówione zostaną najczęściej spotykane problemy żołądkowo-jelitowe u dzieci w stanie krytycznym:

•Odwodnienie, krwawienie z przewodu pokarmowego, zaburzenia motoryki, zaparcia, niedożywienie

1. Odwodnienie:

   Najczęstszą przyczyną odwodnienia u małych dzieci jest ciężka biegunka i wymioty. Starsi dorośli mają naturalnie mniejszą ilość wody w organizmie i mogą cierpieć na schorzenia lub przyjmować leki zwiększające ryzyko odwodnienia.

   poważnie odwodnione dzieci stają się apatyczne, drażliwe lub ospałe (ospałe).

   Niemowlęta są znacznie bardziej narażone na odwodnienie i poważne skutki uboczne niż starsze dzieci. Niemowlęta odwodnione wymagają natychmiastowej opieki medycznej.

2. Krwawienie z przewodu pokarmowego:

   Krwawienie z przewodu pokarmowego wiąże się z czynnikami ryzyka, takimi jak niewydolność oddechowa, koagulopatia lub wynik w skali PRISM >10.

   Patofizjologia jest złożona i zaczyna się od zwężenia naczyń i niedokrwienia, ostatecznie prowadząc do krwawienia wynikającego z owrzodzeń stresowych, zwanego krwawieniem związanym z wrzodami stresowymi (SURB). Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGIB) ma różne mechanizmy patofizjologiczne, na przykład w przypadku zapalenia przełyku związanego z refluksem żołądkowym. Udokumentowano również, że supresja kwasu nie zapobiega UGIB ani SURB. Wrzody stresowe są spowodowane zmniejszonym przepływem krwi przez błonę śluzową i uszkodzeniem reperfuzyjnym i rzadziej są związane z przewlekłymi wrzodami trawiennymi związanymi z wydzielaniem kwasu. Dokładna patofizjologia nie jest w pełni poznana.

3. Dysmotoryka U krytycznie chorych dzieci powoduje opóźnione opróżnianie żołądka (GE) lub gastroparezę. Zaobserwowano, że występuje u aż 50% krytycznie chorych dzieci. Możliwość aspiracji, zapalenia płuc związanego z respiratorem, nieodpowiedniego żywienia dojelitowego i wynikająca z tego niska skuteczność leków dojelitowych skutkują złymi wynikami leczenia pacjentów.

   Zaburzeniom motoryki żołądka u krytycznie chorego dziecka może towarzyszyć refluks żołądkowo-przełykowy (GER), z wysokim ryzykiem zachłyśnięcia i zapalenia płuc związanego z respiratorem (VAP) u pacjentów wentylowanych mechanicznie.

4. Zaparcia Zaparcia u krytycznie chorych dzieci to słabo zbadana choroba, która może dotyczyć nawet 50% dzieci przyjmowanych na Oddziały Intensywnej Terapii Dziecięcej (PICU).

   W jednym badaniu pediatrycznym stwierdzono, że występuje ono często u dzieci pooperacyjnych, starszych, otyłych oraz u dzieci z wstrzemięźliwością stolca (wartość p < 0,01). Pacjenci z zaparciami mieli większe nasilenie (PIM2: Pediatric Index of Mortality 2) i rozpoczynali odżywianie później i mniejszą objętością (wartość p < 0,01). Ogólne postępowanie obejmowało lewatywy i/lub doustne środki przeczyszczające. Głównymi niezależnymi czynnikami ryzyka są masa ciała, stopień ciężkości klinicznej PIM2, przyjęcie na oddział intensywnej terapii po operacji oraz potrzeba leczenia lekiem zwężającym naczynia, skutkującym zwiększoną przepuszczalnością jelit, a także powiązane terapie, takie jak leczenie zwężające naczynia, a ogólne postępowanie pozostaje głównie empiryczne.

5. Niedożywienie U chorego dziecka niedożywienie ma zazwyczaj podłoże wieloczynnikowe. Jest to związane ze zmienionym metabolizmem niektórych substratów, zwiększonym lub zmniejszonym metabolizmem i katabolizmem w zależności od ciężkości i rodzaju zmiany chorobowej oraz zmniejszonym dostarczaniem składników odżywczych. Występowanie niedożywienia przed przyjęciem pogarsza rokowanie u krytycznie chorego dziecka, a ponadto ciężka choroba ma wyraźny wpływ na stan odżywienia tych pacjentów. Niedożywienie zakłóca właściwą reakcję organizmu na chorobę i predysponuje do infekcji i jej wystąpienia niewydolności wielonarządowej, zwiększającą się zachorowalność i śmiertelność, średnią długość pobytu w szpitalu i koszty opieki zdrowotnej.