Wpływ oksalidyny w skojarzeniu ze znieczuleniem o zmniejszonej zawartości opioidów na analgezję multimodalną u pacjentów z chorobliwie otyłych poddawanych zabiegom bariatrycznym

W niniejszym badaniu liczebność próby obliczono metodą porównania dwóch niezależnych próbek z programu PASS. Badanie przeprowadzone przez Ahmed SA[1] (wpływ znieczulenia bez opioidów na pooperacyjne zużycie opioidów podczas laparoskopowej chirurgii bariatrycznej: randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą skupiające się na spożyciu morfiny w ciągu pierwszych 24 godzin) wyniosło 5,8±1,9 mg w pierwszym 24 godziny w grupie OFA w porównaniu z 7,2 ± 2,3 mg w grupie OBA. Ustaw obustronnie α = 0,05, chwyt (1- β) wynosi 90%. Wielkość próby obejmowała 49 pacjentów w grupie OFA i 49 pacjentów w grupie kontrolnej. Biorąc pod uwagę 20% strat i odmów, uwzględniono co najmniej 124 przypadki.

Niniejsze badanie jest jednoośrodkowym, randomizowanym badaniem kontrolowanym z pojedynczą ślepą próbą i obejmuje wybranych pacjentów poddawanych planowej operacji odchudzającej w naszym szpitalu, a kwalifikujący się do niego uczestnicy badania przedoperacyjnego dobrowolnie podpiszą pisemną świadomą zgodę przed randomizacją. Za przypisanie interwencji odpowiedzialny jest lekarz prowadzący badanie. Zanim uczestnicy badania weszli na salę operacyjną, badacze specjalni, którzy nie brali udziału w obserwacji klinicznej, zrealizowali prostą metodę randomizacji z tabelą liczb losowych. Uczestnicy badania zostali losowo podzieleni na dwie grupy. Wyniki przechowywano w nieprzezroczystej kopercie i otwierano je dopiero na 20 minut przed rozpoczęciem znieczulenia, po czym przeprowadzono ekstrakcję i przygotowanie leku. Wybraliśmy tę samą grupę chirurgów do przeprowadzenia operacji odchudzającej u uczestników badania.

Przygotowanie do znieczulenia: U wszystkich uczestników badania stwierdzono trudności w drogach oddechowych i podczas schodzenia w stanie przytomności zastosowano znieczulenie ogólne pod maską krtaniową wzrokową. Rutynowo monitorowano, po transporcie na salę operacyjną, podano dożylnie midazolam w dawce 2 mg i atropinę w dawce 0,4 mg. Uczestnikom badania ułożono w pozycji pochylonej, pod kontrolą USG obustronną blokadę nerwu krtaniowego wstecznego, wstrzyknięto 0,375% ropiwakainę 2 ml, 10 ml doustnie zawierającą 10 min. Monitorowanie inwazyjnego ciśnienia tętniczego w znieczuleniu miejscowym, deksmedetomidyna (wielkość ładunku 1 µg · kg-1 · 10min-1, ilość podtrzymująca 0,5 µg · kg-1 · h-1 do 40 min przed zakończeniem zabiegu). Zbadaj czucie w tylnej części jamy ustnej i gardła za pomocą rurki znieczulającej. W przypadku wystąpienia odruchu nudności należy miejscowo spryskać rurką 2% lidokainę 2 ml w tylnej części jamy ustnej i gardła. Model maski krtaniowej dobierano w zależności od beztłuszczowej masy ciała uczestników badania, a maskę krtaniową umieszczano w stanie czuwania. Wszyscy uczestnicy badania byli dobrze tolerowani, podłączeni do obwodu znieczulającego i dostarczali 100% tlenu. Po uwidocznieniu strun głosowych i końcowej fali oddechowej dwutlenku węgla.

indukcja znieczulenia: grupa znieczuleń opioidowych (grupa OBA): propofol 2,5mg · kg-1, rokuronium i 0,6mg · kg-1 oraz sufentanyl 0,3 µg · kg-1 kombinowana indukcja znieczulenia, intubacja dotchawicza przez maskę krtaniową wzrokową po osiągnięciu wartości BIS 40-60; Grupa znieczulenia mniej opioidowego (grupa OFA): propofol 2,5mg · kg-1, rokuronium i 0,6mg · kg-1 oraz esketamina 0,3mg · kg-1 kombinowana indukcja znieczulenia, intubacja dotchawicza przez wzrokową maskę krtaniową, gdy wartość BIS osiągnie 40~60 ; Uczestnicy obu grup mieli założoną maskę krtaniową, odessano gaz z mankietu i zastosowali intubację dotchawiczą w celu utrzymania znieczulenia. Wybrano 0,375% ropiwakainę 40 ml. Obie grupy poddano złożonej terapii ultradźwiękowej prowadzonej w dół, obustronnej blokadzie nerwu mięśnia poprzecznego dolnego brzucha.

znieczulenie ciągłe: grupa znieczuleń opioidowych (grupa OBA): pompa propofol 4-12 mg · kg-1 · h-1 i remifentanyl 0,2-0,5 µg · kg-1 · min-1 do znieczulenia podtrzymującego; sufentanyl mostkowy 10 μg 30min przed zabiegiem.

Grupa znieczulenia mniej opioidowego (grupa OFA): pompa propofol 4-12 mg · kg-1 · h-1 i esketamina 0,3~0,5mg · kg-1 · h-1 znieczulenie podtrzymujące; oslilidyna pomostowa 1,5mg 30min przed zabiegiem, 0,75mg/dawkę, odstęp 10min.

Obie grupy wentylowano objętością oddechową 6–8 ml/kg, aby uniknąć urazu ciśnieniowego, częstością oddechów 10–14 oddechów/min, dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP) 5–10 cmH2O, aby utrzymać PETCO2 na poziomie 35–45 cmH2O. Niestabilność hemodynamiczną uznawaliśmy za SAE (leki wazoaktywne na niedociśnienie lub nadciśnienie, atropinę na bradykardię, β-blokery na tachykardię) i rejestrowaliśmy liczbę terapii. Ondansetron (8 mg, iv) podano na 20 minut przed zakończeniem operacji. Po zabiegu usunięto intubację dotchawiczą w głębokim znieczuleniu, a maskę krtaniową pozostawiono i przeniesiono na salę resuscytacji pooperacyjnej (PACU). W okresie resuscytacji 2 do 4 mg·kg-1. Po przebudzeniu uczestnicy badania maska ​​krtaniowa była dobrze tolerowana, a maskę krtaniową zdejmowano po 1 godzinie od obserwacji i bezpiecznie przenoszono na oddział po dalszej obserwacji na 1 godzinę.

Leczenie bólu pooperacyjnego:

Schemat dawkowania PCA w grupie znieczulenia opioidowego (grupa OBA): sufentanyl 2 µg/kg + deksmedetomidyna 2 µg/kg + ondansetron 24mg; Schemat dawkowania PCA w grupie znieczulenia mniej opioidowego (grupa OFA): Ozydyna 30mg + deksmedetomidyna 2 µg/kg + ondansetron 24mg.

Obie grupy skonfigurowano na 100 ml, z dawką podstawową wynoszącą 2 ml/h, objętością bolusa wynoszącą 0,5 ml/czas i czasem blokowania wynoszącym 15 minut. Zapisz liczbę naciśnięć, jeśli ocenisz NRS na 4 punkty, zażyj 2 mg chlorowodorku oksykodonu i zapisz dawkowanie.

Badanie programu interwencyjnego Opioid Anesthesia Group (grupa OBA) Propofol 2,5 mg · kg-1, rokuronium i 0,6 mg · kg-1 oraz sufentanyl 0,3 µg · kg-1 dla BIS w 40-60; pompować propofol 4-12 mg · kg-1 · h-1 i remifentanyl 0,2~0,5 µg · kg-1 · min-1 w celu podtrzymania znieczulenia; 10 μg 30min przed zabiegiem. Schemat dawkowania PCA: sufentanyl 2 µg/kg + deksmedetomidyna 2 µg/kg + ondansetron 24 mg.

Grupa znieczulenia mniej opioidowego (grupa OFA) Propofol 2,5mg · kg-1, rokuronium i 0,6mg · kg-1 oraz esketamina 0,3mg · kg-1 skojarzona indukcja znieczulenia, intubacja dotchawicza w temperaturze 40-60; pompa propofol 4-12 mg · kg-1 · h-1 i esketamina 0,3~0,5mg · kg-1 · h-1; podtrzymać znieczulenie, pomostowo Osilidyna 1,5mg 30min przed zabiegiem, podawana dwukrotnie, 0,75mg/czas, odstęp 10min. Schemat dawkowania PCA: Oliidyna 30 mg + deksmedetomidyna 2 µg/kg + ondansetron 24 mg.

Określenie działania przeciwbólowego i środki zaradcze przeciwbólowe Podczas hospitalizacji, jeśli NRS uzyska wynik 4,2 mg dla analgezji doraźnej; jeżeli wynik 7 przekroczy 24 godziny, zostanie to uznane za zdarzenie niepożądane i wszystkie szczegóły zostaną zapisane w CRF.

Rejestrowanie i postępowanie w przypadku zdarzeń niepożądanych Ból: Jeśli wynik w skali NRS wynosi ≥4, należy dożylnie wstrzyknąć 2 mg oksykodonu w celu ratowania i złagodzenia bólu.

Pobudzenie: Oceny dokonano za pomocą skali sedacji Richmond Agitation (RASS). Jeżeli wynik wynosił ≥+2, stosowano sedację (podano krople deksmedetominy w zależności od masy ciała).

Majaczenie: Do oceny majaczenia stosowano skalę 3D-CAM, a w przypadku wystąpienia majaczenia stosowano środki uspokajające (dożylne krople deksmetopidyny w zależności od masy ciała); Depresja oddechowa: zdefiniowana jako SpO2 < 90%, w przypadku wystąpienia depresji oddechowej należy natychmiast dostosować przepływ tlenu, w razie potrzeby zastosować wentylację pod ciśnieniem maski; Aby zapewnić bezpieczeństwo uczestników badania, należy monitorować depresję oddechową podczas wprowadzania do znieczulenia i wybudzania do znieczulenia.

Opóźnione wyzdrowienie: definiowane jako resztkowa sedacja utrzymująca się dłużej niż 30 minut po odstawieniu, w stosownych przypadkach występuje antagonizm flumaksylu; Dreszcze pooperacyjne: Standardowa ocena klucza: 0, brak dreszczy; Stopień 1, zwężenie pęczków i/lub naczyń obwodowych i/lub sinica obwodowa, ale bez migotania mięśni; Stopień 2, migotanie tylko jednej grupy mięśni; Stopień 3, migotanie mięśni więcej niż jednej grupy mięśni; Poziom 4, uogólnione migotanie. Wynik klucza ≥3 definiuje się jako wystąpienie dreszczy. Jeśli u uczestników badania wystąpiły dreszcze, podawano im zastrzyk chlorowodorku petydyny; Nudności i wymioty pooperacyjne: PONV oceniano według stopni (stopień 1: łagodne nudności, dyskomfort w jamie brzusznej, ale bez wymiotów; Stopień 2: przemijające wymioty, wymioty ≤ 1 raz; Stopień 3: wymioty wymagające leczenia, wymioty ≤ 2 razy; Stopień 4 : Wymioty trudne do opanowania z medycznego punktu widzenia, wymioty ≥3 razy.) 4.3.6.8 Wahania ciśnienia krwi: Gdy skurczowe ciśnienie krwi (SBP) spadnie o więcej niż 20% wartości wyjściowej lub mniej niż 90 mmHg, podaje się noradrenalinę w dawce 4 µg; Gdy wzrost SBP był większy niż 20% wartości podstawowej lub większy niż 180 mmHg, podawano urapidyl w dawce 12,5–25 mg; 4.3.6.9 Zmiana częstości akcji serca: Atropinę podawano w dawce 0,3 ~ 0,5 mg, gdy HR < 50 razy/godzinę; HR > 100 razy/godzinę, Esmolol 0,5 mg/kg, można powtórzyć w razie potrzeby.

4.3.6.10 Przedawkowanie lub zatrucie okselidyną: pojawienie się spiczastej źrenicy, depresja oddechowa lub niedociśnienie. Metody ratunkowe najpierw utrzymują drożność dróg oddechowych, a następnie zapewniają odpowiednią terapię wspomagającą, poprawiają wentylację, dotlenienie i tak dalej. Lekiem łagodzącym jest nalokson w dawce 0,4mg-0,8mg, wstrzyknięcie dożylne, niezbędny odstęp czasu 2-3 min, wielokrotne podanie.