Comparação do tratamento da fibrilação atrial (FA) entre tecnologia ultrassônica cirúrgica ou terapia medicamentosa para pacientes com FA que requerem cirurgia da válvula mitral (EPICAF)

No pré-operatório de cirurgia cardíaca, 30 a 40% dos pacientes com valvopatia mitral tiveram episódios de fibrilação atrial paroxística (FAP) ou estão em fibrilação atrial (FAC) permanente ou crônica. De acordo com os dados do PMSI de 1999, cerca de 4.000 intervenções na válvula mitral foram realizadas na França, ou seja, mais de 1.000 pacientes apresentam essa condição anualmente; apesar de uma correção cirúrgica de sua valvopatia, os pacientes que apresentam fibrilação atrial crônica pré-operatória permanecem em fibrilação após a cirurgia, apesar do tratamento com agentes antiarrítmicos associados ou não a uma cardioversão. Assim, a taxa de sobrevida sem recorrência de FA é de 10% em 1 ano e 5% em 2 anos em pacientes com FA antes da cirurgia; por outro lado, pacientes em ritmo sinusal no momento da cirurgia e sem antecedentes de FA apresentam incidência de ausência de FA de 90% e 74% em 1 e 2 anos, respectivamente. Também foi demonstrado em numerosos estudos que a morbidade a longo prazo em pacientes com cirurgia de válvula atrial é maior naqueles com FA.

Por mais de 10 anos, as técnicas de radiofrequência usando a abordagem endocavitária mostraram maior eficácia na manutenção do ritmo sinusal do que a terapia medicamentosa, embora as técnicas sejam invasivas. Estas técnicas de radiofrequência foram desenvolvidas e testadas durante a cirurgia mitral, mas, tanto quanto é do conhecimento dos investigadores, existe apenas um estudo randomizado que foi realizado em uma população com FA permanente usando técnica de radiofrequência por via endocárdica. A manutenção do ritmo sinusal foi obtida em apenas 44,4% dos pacientes versus 4,5% no grupo controle; esses resultados não estão de acordo com os registros prospectivos e retrospectivos publicados usando a técnica no período perioperatório. O principal problema deste estudo é a ausência de tratamento médico no grupo controle. Além disso, o uso da técnica de radiofrequência requer uma atriotomia resultando em um tempo cirúrgico prolongado, o que aumenta a morbidade perioperatória.

Outras técnicas de ablação mais simples foram desenvolvidas, como a que utiliza o ultrassom. Em comparação com o método de radiofrequência, esta última técnica apresenta inúmeras vantagens, incluindo a ausência de atriotomia devido ao uso da via epicárdica, tempo de procedimento curto (11 min em média), excelente reprodutibilidade, caráter transmural da as lesões, juntamente com a simplicidade de aplicação. Não existe, até onde os investigadores sabem, um estudo randomizado comparando a técnica de ultrassom perioperatório (EPICOR) na cirurgia da válvula mitral com o tratamento conservador de referência, notadamente a cirurgia da válvula mitral associada ao tratamento de longo prazo com amiodarona. Com efeito, embora a amiodarona seja o agente antiarrítmico mais eficaz a longo prazo, esta droga está associada a uma elevada percentagem de efeitos secundários significativos, próximos dos 20% aos 2 anos. Os únicos resultados disponíveis pela técnica ultrassonográfica são os registros referentes ao acompanhamento de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca mitral ou aórtica, com antecedente de FA. Os resultados parecem encorajadores com 85% dos casos mantidos em ritmo sinusal aos 12 meses nos estudos mais recentes. Nesse contexto clínico, um registro multicêntrico francês avaliou o tratamento perioperatório da FA com todas as técnicas propostas (crioterapia, radiofrequência e ultrassom). A porcentagem de manutenção do ritmo sinusal parece ser menor do que nos registros históricos, ao nível de 60%, mas as técnicas utilizadas neste registro foram múltiplas, mesmo que 50% dos pacientes fossem tratados com ultrassom; além disso, não houve randomização e o acompanhamento foi de apenas 6 meses.