Rede Canadense de Doenças Inflamatórias Intestinais Infantis (CIDsCaNN) (CIDsCaNN)

A DII é cada vez mais comum no Canadá, principalmente entre crianças, mesmo aquelas cujas famílias se mudaram recentemente de países onde a DII é rara. Sabe-se que os fatores genéticos tornam as crianças suscetíveis à DII, mas os fatores ambientais igualmente importantes são desconhecidos. Esta rede multicêntrica reúne investigadores em todo o Canadá para entender por que a DII afeta tantas crianças canadenses. Estudaremos todas as crianças no momento do diagnóstico de DII, fazendo perguntas sobre exposição ambiental, incluindo dieta; obtenção de sangue para avaliação de risco genético; e fezes para avaliação de microorganismos que podem ser importantes no desenvolvimento de DII. Os melhores tratamentos para tipos específicos de DII serão determinados.

O sucesso da Rede dependerá tanto de sua capacidade de redistribuir dados quanto de sua capacidade de coletá-los com eficiência e precisão. A fim de atingir os objetivos da Rede relacionados à melhoria do atendimento e à prática clínica informativa, é imperativo que o conjunto de dados brutos da Rede possa ser rapidamente reformatado e reapresentado para primeiro informar e depois relatar indicadores clínicos e de qualidade (focados no paciente). nos níveis do site e da rede.

As amostras podem ser armazenadas indefinidamente para que, à medida que genes, biomarcadores e micróbios adicionais forem descobertos, seu papel na doença intestinal possa ser avaliado. A importância dessas amostras aumenta com o tempo, pois os resultados da doença intestinal e do tratamento podem ser rastreados. Conforme exigido no futuro, pesquisas que proponham o uso de dados de biobancos e/ou amostras serão submetidas a um comitê de estudos e ao REB (Conselho de Ética em Pesquisa) para aprovação.

Aproximadamente 2.400 participantes serão recrutados para o estudo Networks Inception Cohort. Eles serão acompanhados desde o recrutamento até a transferência para o cuidado de adultos.

Os participantes serão avisados ​​durante o processo de consentimento que, como em qualquer estudo de pesquisa, eles podem desistir a qualquer momento, informando um membro da equipe de estudo verbalmente ou por escrito. Uma solicitação de retirada pode ser para que todas as amostras armazenadas sejam retiradas, ou pode ser uma solicitação para que nenhuma amostra adicional seja coletada (embora amostras já armazenadas possam ser retidas).

Tamanho da amostra e considerações de poder

O tamanho da amostra do estudo é fixado arbitrariamente, dada a taxa de incidência nacional, a duração do recrutamento e a seleção dos locais participantes. Com base nos números de casos iniciais relatados e no provável sucesso do engajamento, prevemos o recrutamento de aproximadamente 400 a 500 pacientes por ano. Assim, 1.200 a 1.500 indivíduos terão pelo menos 18 meses de dados de acompanhamento dentro do período de concessão de 5 anos. Ao final do ano 4, prevemos que entre 800 e 1.000 indivíduos tenham resultados de 18 meses, reduzindo para 400 ou 500 na marca de 3 anos. A análise primária, dentro de cada um dos estratos descritos será um teste de proporções, apresentado como um Risco Relativo. Os números atuais sugerem que 60% da coorte do estudo terá doença de Crohn (DC) e, desses, 20% L1, 20% L2, 50% L3 e 10% L4b isolado. Aproximadamente 20% dos pacientes com DC são expostos ao anti-TNF em 12 meses. Informações de estudos em andamento sugerem que pelo menos 60% dos pacientes estão em remissão clínica sustentada por 12 meses. O RR mínimo (tamanho do efeito) que poderemos demonstrar em qualquer análise baseada na coorte de rede, e a confiança (poder) que podemos ter nessa estimativa, dependerá do número de sujeitos expostos (casos) dentro dos estratos de interesse e a frequência dos resultados esperados nos indivíduos não expostos.

Avaliação da Exposição Ambiental

Estamos avaliando sistematicamente os fatores ambientais que foram previamente associados à Doença Inflamatória Intestinal na literatura e os fatores que supostamente estão associados à Doença Inflamatória Intestinal com base no conhecimento da fisiopatologia. Todos os pacientes preencherão o questionário abrangente pelo menos uma vez durante o acompanhamento. Os questionários serão baseados na Internet e preenchidos pelo paciente com assistência dos pais em casa ou na clínica.

Avaliaremos o efeito das exposições ambientais nos seguintes resultados: tipo, localização e extensão da doença no momento do diagnóstico (2); gravidade da doença no momento do diagnóstico e subsequente evolução clínica da doença. O curso da doença será seguido e, finalmente, classificado como 'grave', 'indolente', 'remissão clínica sustentada contínua'. O tempo até os eventos sentinela (como cirurgia, início da terapia anti-TNF (fator de necrose tumoral), desenvolvimento de comportamento complicador da doença) também será registrado. Examinaremos o efeito univariado das exposições ambientais listadas, incluindo amamentação, uso de antibióticos e exposição passiva ao fumo, tanto no fenótipo inicial quanto nos estratos subsequentes do curso da doença. Modelos de regressão logística serão construídos para avaliar o efeito potencial da etnia (ex. Sul da Ásia versus Caucasiano) após o ajuste para exposições ambientais. DC (Doença de Crohn) e UC (Colite Ulcerosa) serão estudadas separadamente. As estimativas de risco serão expressas como odds ratio com intervalos de confiança de 95%. Para eventos sentinela dentro de 18 meses após o diagnóstico, aplicaremos métodos semiparamétricos e não paramétricos de análise de sobrevivência, incluindo modelos de regressão de Cox, para avaliar em primeiro lugar o efeito de vários fatores ambientais estratificados por etnia, bem como a associação de raça/ancestralidade após ajuste para fatores ambientais fatores de risco. A modificação do efeito potencial da ancestralidade do sul da Ásia no prognóstico da Doença Inflamatória Intestinal será formalmente avaliada. Finalmente, uma comparação pareada será tentada examinando o efeito de uma mudança no status de exposição no curso da doença inflamatória intestinal.

Avaliação da Exposição Alimentar

Estamos usando uma combinação de avaliação dietética quantitativa utilizando o questionário de frequência alimentar, FFQ (Food Frequency Questionnaire), (modificado para a idade da população estudada) e uma avaliação dietética qualitativa usando o Índice Canadense de Alimentação Saudável (HEIC-2009) modificado. Essa abordagem permite testar a hipótese de que a alta ingestão calórica de alimentos processados ​​e preparados com baixo índice glicêmico e alto teor de gordura tem um efeito facilitador no desenvolvimento da Doença Inflamatória Intestinal. Além disso, permite-nos examinar as interações dieta-dieta, interações dieta-gene e interações dieta-microbioma.

A validade de conteúdo e a reprodutibilidade do FFQ (Food Frequency Questionnaire) serão avaliadas usando coeficientes de correlação de Pearson para dados normalmente distribuídos e coeficientes de correlação de postos de Spearman quando os dados não são normalmente distribuídos. A ingestão calórica, a qualidade alimentar e os componentes dietéticos específicos, como gorduras/ácidos graxos específicos, açúcares, vitamina D e antioxidantes, serão divididos em quartis específicos de idade e gênero a partir da distribuição nos casos de Doença Inflamatória Intestinal, com base no fenótipo (Colite Ulcerosa e Doença de Crohn Doença) e gravidade da doença (Índice de Atividade da Colite Ulcerativa Pediátrica (PUCAI) e Índice de Atividade da Doença de Crohn Pediátrica (PCDAI).) Modelos de regressão logística serão desenvolvidos, ajustando para idade no recrutamento, gênero, etnia e exposições ambientais adicionais (ajustados mutuamente nas análises, mas atualizados de acordo com os dados adicionais obtidos através da revisão da exposição ambiental, por exemplo, tabagismo, apendicectomia, amigdalectomia, uso de contraceptivos orais, uso de antibióticos). As estimativas de risco serão expressas como odds ratio (OR) com intervalos de confiança (IC) de 95% correspondentes para Doença de Crohn e Colite Ulcerosa separadamente, bem como para Doença Inflamatória Intestinal combinada.

Equipe do Centro Nacional de Coordenação e Estrutura Organizacional

O Centro Nacional de Coordenação da Rede está sediado no Hospital for Sick Children, da Universidade de Toronto. A infra-estrutura e o suporte de Tecnologia da Informação serão fornecidos pelo Departamento de TI de Pesquisa do SickKids Research Institute. Recursos adicionais 'ad-hoc' relacionados ao desenvolvimento/suporte de TI, assessoria jurídica e assistência bioestatística estarão disponíveis para o centro, conforme necessário, por meio dos recursos do SickKids Research Institute.

O Centro Nacional de Coordenação é responsável pela integridade e completude dos dados e garante a responsabilidade dos sites pela completude total e oportuna dos dados. Sistemas de suporte para coleta e registro de dados e encoraja a abstração de dados em 'tempo real' e a entrada direta de dados. A Rede está utilizando o aplicativo REDCap (Research Electronic Data Capture) como sua principal plataforma de coleta de dados. O REDCap é um aplicativo seguro baseado na Web projetado para oferecer suporte à captura de dados para estudos de pesquisa, fornecendo: 1) uma interface intuitiva para entrada de dados validados; 2) trilhas de auditoria para rastreamento de manipulação de dados e procedimentos de exportação; 3) procedimentos de exportação automatizados para download contínuo de dados para pacotes estatísticos comuns; e 4) procedimentos para importar dados de fontes externas. Dentro da plataforma de coleta de dados, vários procedimentos de verificação de dados 'em tempo real' e 'post hoc' serão implementados. As estatísticas relativas à 'integridade dos dados' serão relatadas ao Comitê Executivo de forma regular e frequente. O Centro Nacional de Coordenação realizará treinamento de pessoal específico do local no início do estudo, quando novos funcionários forem contratados e quando quaisquer novas ferramentas ou procedimentos de estudo significativos forem adicionados ao protocolo.

ORGANIZAÇÃO e GOVERNANÇA DA REDE

Preâmbulo: Durante o próximo período de 5 anos, o Network Executive terá como objetivo fornecer a oportunidade e a governança para promover o desenvolvimento de novos líderes em DII pediátrica no Canadá; continuar a liderar na pesquisa de IBD pediátrica; e iniciar um plano de sustentabilidade em liderança e produtividade/financiamento de pesquisa. Diversidade no sentido mais amplo, inclusão e engajamento serão valores fundamentais para o desempenho. Em conjunto, a proposta de governança da Rede foi alterada das seguintes maneiras:

1. Um plano para a renovação regular do comitê executivo de 3 pessoas, que daqui para frente sempre consistirá em 2 copresidentes e um copresidente eleito.
2. Será formado um Steering Committee (composto por líderes ou co-líderes de comitês e com mais dois representantes em início de carreira), no qual cada comitê será responsável por áreas acadêmicas específicas e desenvolverá um processo de renovação de sua liderança. O Comitê Diretivo se reunirá mensalmente e reportará ao Comitê Executivo para atualizar o progresso em suas áreas de responsabilidade e os dois órgãos juntos conduzirão as atividades e planos da Rede.
3. Uma estrutura de comitê mais abrangente e abrangente, com responsabilidades e resultados claros.

1) Comitê executivo de 3 pessoas O comitê executivo de 3 pessoas é responsável pelas direções gerais, operação e decisões da Rede. Numa Rede que pretende ser sustentável, é obrigatório que haja um mecanismo de renovação e revitalização dessa liderança.

Por uma questão de continuidade, indo para a fase 2, o presidente anterior (Griffiths) e um co-presidente (Mack) do antigo Network Management Committee (NMC) permanecerão no Comitê Executivo como co-presidentes. Um comitê de nomeação, composto pelos Drs. David Mack, Anthony Otley e Sally Lawrence, representando geograficamente, respectivamente, o Canadá Central, Oriental e Ocidental, estabelecerão uma lista de candidatos para o cargo de copresidente eleito a ser votado pelos membros da Rede no contexto da reunião anual do final do outono . O processo de votação será estabelecido na reunião do comitê diretor no final de agosto.

Em geral, à medida que a rede continua no futuro, um copresidente eleito eleito servirá no comitê executivo por 3 anos (um ano como copresidente eleito; dois anos como copresidente), tempo suficiente para permitir o sucesso em liderança, mas curto o suficiente para que a oportunidade dessa liderança seja aberta a muitos indivíduos qualificados dentro da Rede, o que enriquecerá o alcance e o impacto dos esforços da Rede. À medida que um novo presidente eleito se junta ao comitê executivo de 3 pessoas, o copresidente mais antigo se afasta, tendo em geral servido por 3 anos.

O primeiro copresidente eleito se juntará aos Drs. Griffiths e Mack no comitê executivo no final do outono de 2021. Dado o período crucial dos próximos dois anos, esta Comissão Executiva manter-se-á excecionalmente até ao outono de 2023 (em vez de 2022, como aconteceria em geral). O atraso na saída do Dr. Griffiths do comitê executivo e o correspondente atraso na segunda eleição de um novo membro significarão que o copresidente eleito de 2021 servirá excepcionalmente na liderança por 4 anos, em vez dos três anos habituais.

2) Comitê Diretivo Os membros do Comitê Diretivo são Líderes de comitê ou (para comitês maiores) Colíderes, com exceção de que dois cargos são reservados para representantes em início de carreira (um representando Pesquisa Básica; outro representando Pesquisa Clínica e Translacional). Estes são todos nomeados na Figura. Os representantes em início de carreira, escolhidos com base em suas habilidades, realizações e contribuições para a Rede até o momento, são afiliados a comitês, mas não recebem responsabilidades administrativas pela liderança do comitê. Espera-se que eles contribuam significativamente para as discussões do Comitê Diretor nessas funções, que foram desenvolvidas como parte do compromisso da Rede com o Treinamento e Orientação da próxima geração de líderes.

Nas reuniões conjuntas mensais dos comitês de direção e executivo, as expectativas são 1) que os líderes do comitê relatem suas atividades e 2) todos os membros juntos discutam e tomem decisões sobre as iniciativas da Rede.

Essa mudança na estrutura de governança está sendo feita por quatro razões principais: 1) para permitir interações mais regulares e produtivas entre líderes com experiência em investigação clínica e aqueles com experiência em pesquisa básica, dado o mandato da fase 2 para garantir a utilização ideal dos bioespécimes coletados, 2 ) para permitir a delegação de responsabilidades com responsabilidade, visando assim aumentar a transparência e a produtividade 3) para permitir um maior envolvimento dos subespecialistas em DII pediátrica canadenses para encontrar soluções para DII pediátrica, para padronizar ainda mais os cuidados e 4) para promover o desenvolvimento de novos e líderes emergentes.

3) Estrutura de comitê mais ampla Conforme mostrado na Figura, o escopo do envolvimento do comitê aumentou desde o início da Rede para incluir agora cuidados clínicos e pesquisa; Educação; Engajamento e defesa do paciente; Treinamento e Orientação, além da Pesquisa Básica e Translacional anterior (mas um tanto renomeada e reorientada); Gestão e integração de dados; Pesquisa em serviços de saúde. Comitês com carteiras maiores terão colíderes, com responsabilidades compartilhadas.

Comitê de pesquisa básica e translacional (BTRC): Colíderes: Bruce Vallance e Eytan Wine Comitê de pesquisa e cuidados clínicos (CCRC): Colíderes, Hien Huynh e Wael El-Matary Gerenciamento e integração de dados: Líder,: Thomas Walters Health Services Pesquisa: Lead, Eric Benchimol Treinamento e orientação: Lead, Kevan Jacobson Educação: Co-líderes, Colette Deslandres e Sally Lawrence Engajamento e defesa do paciente: Lead, Anthony Otley Os principais objetivos e áreas de responsabilidade de comitês individuais são resumidos em um Apêndice.

A Rede permanece principalmente uma Rede de pesquisa destinada a melhorar os resultados clínicos, seja o desenvolvimento de estratégias de prevenção de doenças ou paradigmas de tratamento superiores. Ele está empenhado em encorajar os indivíduos a conduzir perguntas específicas usando a infraestrutura fornecida e baseando-se em uma base de pacientes maior do que a disponível em centros individuais. Uma plataforma robusta de gerenciamento de dados com feedback de dados para os sites apoiará a coleta e utilização de bioespécimes para pesquisa básica. O consentimento para vinculação de dados/amostras a dados administrativos de saúde facilitará o acompanhamento de longo prazo. Uma melhoria importante na estrutura de Governança é o crosstalk planejado entre os comitês (por exemplo, garantindo contribuição mútua entre os projetos BTRC e CCRC), que será alcançado por meio das reuniões do comitê gestor, bem como por meio da co-associação em comitês líderes.

A adição de iniciativas educacionais virtuais em toda a rede no ano passado demonstrou que esta é uma maneira eficaz de envolver mais médicos, pesquisadores e profissionais de saúde aliados na rede. Prevemos que tais sessões educacionais interativas, por sua vez, 1) encorajarão um maior envolvimento em pesquisas prospectivas e 2) fornecerão um fórum no qual os dados gerados nos estudos da Rede serão compartilhados, estimulando assim mais pesquisas e beneficiando o atendimento clínico de outros pacientes nacionalmente.

Prevemos que o comitê de engajamento e defesa do paciente terá um impacto semelhante na rede.