Ultrassonografia para confirmação de injeção caudal

A injeção peridural caudal é o procedimento anestésico regional mais comumente realizado em lactentes e crianças e é usado para fornecer analgesia perioperatória para muitos procedimentos urológicos e abdominais inferiores. Utilizando técnica estéril, uma agulha é avançada através do hiato sacral e o anestésico local é injetado no espaço epidural. O anestésico local se espalha cranialmente e resulta em bloqueio sensitivo (+/- motor) significativo, dependendo da concentração e do volume do anestésico local1. Estudos recentes têm utilizado a ultrassonografia para avaliar a dispersão cranial durante o bloqueio caudal, avaliando especificamente como a velocidade de injeção e diferentes volumes podem afetar a dispersão cranial2,4. Outros estudos investigaram a redistribuição e a disseminação secundária após a injeção inicial de anestésico local, utilizando avaliação ultrassonográfica do espaço peridural3.

Embora não exista um padrão atual para confirmar o sucesso da injeção peridural caudal, vários achados podem indicar uma posição adequada da agulha e prever o sucesso do bloqueio5. Alguns desses achados incluem: apreciação tátil do "pop" através do ligamento sacrococcígeo, aspiração negativa de sangue ou líquido cefalorraquidiano, dose teste negativa, resistência adequada durante a injeção, ausência de edema subcutâneo durante a injeção, ausência de resposta motora ou hemodinâmica à incisão cutânea e não há necessidade de administração de analgésicos suplementares. Embora vários estudos tenham mostrado que a orientação por ultrassom em tempo real pode ser usada durante a inserção da agulha para o bloqueio caudal, isso não garante uma dispersão craniana adequada e pode ser tecnicamente desafiador para um treinando que realiza o bloqueio. Além disso, muitos dos achados táteis que indicam entrada bem-sucedida no espaço apropriado só podem ser apreciados pelo estagiário, não pelo anestesiologista supervisor, o que complica a supervisão dessa técnica. Atualmente, a dificuldade em prever com segurança a falha do bloqueio pode levar ao uso excessivo de narcóticos para prevenir a dor em pacientes com bloqueios potencialmente falhados ou pode levar a analgesia inadequada em pacientes muito jovens para comunicar com segurança seu nível de dor.

O objetivo do nosso estudo é avaliar se a avaliação por ultrassom durante a injeção peridural caudal pode identificar de forma confiável bloqueios nervosos não reconhecidos e malsucedidos durante o procedimento, orientar a técnica adequada e alterar as medições dos resultados do tratamento da dor para os pacientes.

O estudo proposto não mudará a prática atual em relação à seleção de pacientes para injeção peridural caudal e não mudará o desempenho do procedimento em si. Este estudo pode impactar a prática de anestesiologistas pediátricos gerais, fornecendo evidências de que o ultrassom é uma ferramenta útil para determinar o sucesso da injeção epidural caudal, pode ajudar a identificar bloqueios malsucedidos não reconhecidos mais cedo e avaliará qual(is) nível(is) de treinamento em anestesia se beneficiariam mais com essa avaliação ferramenta.

Os pacientes serão randomizados usando pastas pré-fabricadas contendo uma designação para o grupo de controle ou grupo de estudo. No grupo de estudo, o ultrassom será utilizado no bloqueio caudal para confirmar a colocação. No grupo controle, o bloqueio caudal será feito sem ultrassom para auxiliar na injeção peridural caudal. Na sala de cirurgia, uma vez que a equipe de anestesia esteja preparada para iniciar a injeção peridural caudal, o paciente será colocado em decúbito lateral ou em decúbito ventral, com joelhos e quadris flexionados. O responsável pelo bloqueio caudal marcará o local no paciente de acordo com a política de marcação do local no Lurie Children's; isso não é necessariamente o comparecimento do registro para o restante do caso. Assim que o sacro estiver preparado, o anestesista procederá com a injeção epidural caudal da maneira usual. A solução injetada será de 1 mL/kg de ropivacaína a 0,2% com epinefrina 1:200k, arredondada para o próximo mL, o que é consistente com a prática padrão atual no Lurie Children's. Após a injeção da dose de teste (10% do volume total do bloco), uma pausa de um minuto começará para avaliar a resposta. Durante essa pausa, antes da injeção da dose restante de anestésico local, uma sonda de ultrassom linear de 13-6 MHz com cobertura estéril e gel de ultrassom será colocada sobre a coluna lombar do paciente, cranial ao ponto de entrada para o bloqueio caudal . O local de inserção da agulha do bloqueio caudal e o campo estéril serão observados e imperturbáveis. A sonda de ultrassom será posicionada paramediana ao longo do lado não dependente da coluna, obtendo uma visão de longo eixo do espaço epidural e intratecal. A extremidade cefálica da sonda será colocada ao nível da crista ilíaca. Assim que a sonda de ultrassom estiver posicionada corretamente e a pausa de um minuto terminar, a dose restante de anestésico local será administrada pelo anestesista enquanto um clipe de ultrassom de propagação epidural é visualizado.

O anestesiologista responsável pela supervisão será um dos listados no formulário pessoal. Em qualquer um dos grupos, o anestesiologista assistente treinará o residente para ajudá-lo a obter sucesso com base nos padrões de tratamento deste bloco. No grupo de controle, se for considerado que o estagiário é incapaz de realizar o bloqueio com segurança e sucesso com base nos métodos de avaliação normalmente utilizados (pressão de injeção, aparência da agulha, inchaço subcutâneo), o atendente assumirá o bloqueio, de acordo com os procedimentos atuais praticar no Lurie Children's. No grupo de estudo, o atendente continuará a usar os métodos tradicionais de avaliação, mas também utilizará o ultrassom para avaliar o sucesso do bloqueio e poderá assumir o bloqueio no momento em que a injeção for considerada malsucedida ou poderá redirecionar o aluno para o sucesso em seu desempenho no bloco.

Como parte do protocolo de pesquisa, a equipe de anestesia primária deve evitar dar ao paciente outros medicamentos analgésicos antes do momento da incisão. Além disso, a equipe de anestesia deve manter o paciente com 1 CAM de sevoflurano e evitar o uso de óxido nitroso, no momento da incisão. Após a incisão, todas as decisões anestésicas ficarão a critério do anestesiologista responsável na sala de cirurgia.

Serão coletados dados sobre o nível de treinamento do médico que realiza o procedimento, o nível de experiência do técnico, achados durante o procedimento e seu nível de confiança no sucesso do bloqueio. Dados subsequentes serão coletados sobre a resposta à incisão na pele e a necessidade de analgesia suplementar. Na sala de recuperação, um escore de dor será avaliado no momento da alta da recuperação da fase 1. A equipe da sala de recuperação será aconselhada a administrar apenas medicamentos analgésicos, padronizados para 0,05 mg/kg de morfina, se a dor for classificada em > 4 na escala rFLACC, apropriada para a idade do paciente. A colocação da sonda de ultrassom, a aquisição de imagens, a administração da pesquisa, a padronização anestésica pré-incisão e o limiar de administração de analgésicos na sala de recuperação são os únicos procedimentos relacionados à pesquisa. Todos os elementos de atendimento ao paciente descritos acima, incluindo a retenção de analgésicos adicionais antes da incisão, são consistentes com o padrão atual de atendimento e as práticas padrão do Lurie Children's. A duração da visita do estudo será desde o momento da operação até a alta da SRPA, com a intervenção ocorrendo apenas durante a operação.

A analgesia caudal será considerada bem-sucedida se 2 condições forem atendidas: (1) o procedimento foi realizado sem qualquer assistência física pelo supervisor, com comentários e sugestões verbais permitidos, e não mais do que 3 passagens com a agulha através da pele necessária, e ( 2) sucesso clínico do bloqueio. A falha clínica será definida como a necessidade de suplementação de opioides ou aumento da concentração de anestésico volátil em resposta a sinais clínicos de analgesia insuficiente, incluindo aumento da frequência cardíaca, pressão arterial, movimento do paciente ou outros sinais de estresse na incisão ou durante o procedimento. O anestesiologista responsável preverá se o bloqueio caudal foi bem-sucedido com base apenas nos indicadores clínicos do grupo controle e nos achados ultrassonográficos do grupo de estudo. Essa avaliação da confiança no bloqueio deve ser feita antes da emergência da anestesia.