Avaliação do Impacto do Programa DFID para Acelerar a Melhoria da Nutrição dos Extremamente Pobres em Bangladesh

A desnutrição é generalizada em Bangladesh. Em 2011, de acordo com a Pesquisa Demográfica e de Saúde de Bangladesh, 41,3% das crianças menores de cinco anos eram raquíticas, 36,4% estavam abaixo do peso, 15,6% eram magras e mais de 50% eram anêmicas. As prevalências foram ainda maiores entre os domicílios extremamente pobres. Enquanto isso, evidências do Sul da Ásia mostram que altas taxas de crescimento econômico e redução da pobreza não levaram a reduções igualmente grandes na desnutrição (ver 1, 2, 3). Esses achados sugerem que melhorias na renda por si só podem não ser suficientes para melhorar o estado nutricional. Pesquisas extensas também mostraram que a janela crítica para intervenções nutricionais ocorre durante os "primeiros mil dias" de vida (ver 4, 5), desde o momento em que a criança está no útero até cerca de dois anos de idade. Com base nessas evidências acumuladas, tem-se dado atenção crescente à introdução de intervenções nutricionais voltadas para os "primeiros mil dias" das crianças, juntamente com os programas de redução da pobreza doméstica. Em particular, tem havido uma ênfase crescente em intervenções nutricionais que visam melhorar as práticas de alimentação de lactentes e crianças pequenas - por meio do aumento do conhecimento nutricional de mulheres grávidas, lactantes ou com probabilidade de engravidar no futuro - bem como para melhorar a nutrição condição dessas próprias mulheres.

Embora existam evidências consideráveis ​​avaliando a eficácia de várias intervenções de meios de subsistência e outros programas de proteção social, bem como algumas evidências sobre a eficácia de várias intervenções nutricionais diretas, pouca pesquisa avalia diretamente como um programa integrado de meios de subsistência e nutrição pode ser comparado com o suporte de meios de subsistência sozinho. Existem várias razões pelas quais a combinação de nutrição e apoio aos meios de subsistência pode ter benefícios nutricionais além do apoio apenas aos meios de subsistência. Em primeiro lugar, uma limitação importante para melhorar o estado nutricional pode ser o conhecimento insuficiente das práticas adequadas de alimentação de lactentes e crianças pequenas (por exemplo, a duração apropriada da amamentação exclusiva, a frequência apropriada e a diversidade da alimentação infantil subsequente, etc.). Se for esse o caso, a melhoria da renda por si só não levará necessariamente a melhores práticas de alimentação. Em segundo lugar, pode haver sinergias entre os dois tipos de apoio. Por exemplo, mesmo que o conhecimento de uma mãe sobre práticas de alimentação de bebês e crianças pequenas melhore, ela ainda pode precisar de acesso a recursos suficientes para realizar essas práticas (como renda para comprar os tipos de alimentos recomendados), o que pode ser facilitado por meio de uma intervenção de meios de subsistência . Terceiro, pode haver outras dinâmicas alteradas por meio da intervenção nutricional direta que medeiam como a intervenção nos meios de subsistência afeta o estado nutricional. Por exemplo, se uma intervenção nutricional direta direcionada às mulheres melhora o poder de barganha das mulheres dentro da família, e se as mulheres tendem a preferir dedicar mais recursos à nutrição de crianças pequenas (por exemplo, Quisumbing e Maluccio 2003), o resultado também pode ser impactos maiores no estado nutricional do que o suporte de subsistência sozinho.

O Programa DFID para Acelerar a Melhoria da Nutrição para os Extremamente Pobres em Bangladesh visa melhorar os resultados nutricionais de crianças pequenas, mães grávidas e lactantes e meninas adolescentes. A sua abordagem consiste em integrar as intervenções diretas de nutrição no apoio aos meios de subsistência atualmente prestado a famílias extremamente pobres no Bangladesh através de três programas existentes: o Chars Livelihoods Program (CLP), o Shiree Economic Empowerment of the Poorest Program (Shiree ou EEP, no âmbito do qual os investigadores foco no subprojeto Concern) e o Programa de Parceria Urbana para Redução da Pobreza (UPPR).

A fim de avaliar de forma rigorosa e independente os impactos desses programas integrados de nutrição e meios de subsistência, o DFID colaborou com parceiros de pesquisa e parceiros de implementação para realizar uma avaliação de impacto de métodos mistos, intitulada "Avaliação de impacto do programa DFID para acelerar a nutrição aprimorada para os extremamente pobres em Bangladesh". A equipe de avaliação inclui IDS (a organização líder), IFPRI, ITAD, CNRS e BRAC University. A avaliação usa métodos mistos quantitativos e qualitativos dentro de um forte desenho baseado em teoria para avaliar os impactos dos programas integrados sobre o estado nutricional.

O componente de impacto quantitativo envolve uma pesquisa inicial (realizada em setembro-novembro de 2013) e uma pesquisa final (a ser realizada em novembro-dezembro de 2015). A componente exploratória/explicativa inclui uma subcomponente qualitativa (cuja primeira fase de trabalho de campo decorre desde fevereiro de 2014), bem como uma subcomponente de avaliação do processo (em curso desde julho de 2014, resultados finais ainda não disponíveis). O componente de custo-eficácia começou em agosto de 2014 e será concluído no início de 2016 após a conclusão da pesquisa quantitativa final.

As três principais questões de pesquisa sobre o impacto do programa que serão abordadas são:

1. Qual é o impacto nos resultados nutricionais de receber uma combinação de meios de subsistência e intervenções nutricionais diretas (indicando este cenário (L+N)), em relação a receber apenas uma intervenção de meios de subsistência (indicando este cenário (L))?
2. Qual é o impacto nos resultados nutricionais de receber uma combinação de meios de subsistência e intervenções nutricionais diretas (L+N), em relação a não receber nenhuma intervenção (indicando este cenário (C) para controle)?
3. Qual é o impacto nos resultados nutricionais de receber apenas uma intervenção de meios de subsistência (L), em relação a não receber nenhuma intervenção (C)? Esta será referente apenas ao grupo urbano atendido pela UPPR.

Para construir uma proxy para os domicílios (L+N) no cenário contrafactual (L), a randomização é usada. Entre os agregados familiares que já recebem a intervenção de meios de subsistência na linha de base, metade é designada aleatoriamente para receber adicionalmente a intervenção de nutrição após a linha de base (denominado grupo (L+N)). A metade restante continua a receber apenas a intervenção de meios de subsistência (denotando o grupo (L)). A randomização é conduzida no nível das unidades primárias de amostragem (UPAs) que cobrem uma localidade inteira, e não no nível de domicílios individuais. A randomização torna muito provável que as características dos grupos (L) e (L+N) sejam, em média, semelhantes na linha de base. (L) é então um substituto válido para (L+N), e as diferenças médias entre os grupos no final podem ser interpretadas como impactos causados ​​apenas pela adição do componente nutricional, em vez de diferenças pré-existentes.

Para construir uma proxy para os agregados familiares (L+N) no cenário contrafactual (C) sem intervenção, são utilizadas abordagens não aleatórias. Uma vez que nenhuma das intervenções originais de meios de subsistência foi implementada seguindo um projeto de teste de controle randomizado, não há um conjunto óbvio de não-beneficiários comparáveis ​​para servir como contrafactual. Como, no entanto, é necessário um grupo de controle para avaliar os benefícios absolutos das intervenções (L) ou (L + N), foram feitas tentativas para construir o melhor grupo de controle possível a partir de não beneficiários selecionados aleatoriamente. É importante enfatizar que não se espera que um grupo de controle não aleatório seja, em média, idêntico aos domicílios beneficiários. Na pesquisa de linha de base, o objetivo era simplesmente amostrar um grupo de não beneficiários o mais semelhante possível aos beneficiários, exceto pelo recebimento da intervenção.

As principais áreas de tópicos cobertas pelas ferramentas de coleta de dados qualitativos incluem o seguinte:

1. Contexto social, econômico, institucional e político da comunidade
2. Práticas, recursos, costumes locais em relação à saúde, higiene, nutrição e cuidados com crianças, mães grávidas e lactantes, meninas adolescentes
3. Para locais (L) e (L+N): Impacto percebido da intervenção de meios de subsistência
4. Para locais (L+N): sinergias percebidas e desconexões entre as intervenções de nutrição e meios de subsistência nas comunidades
5. Para locais (L+N): Microdinâmica da intervenção nutricional no nível da comunidade e como os beneficiários percebem/experimentam a intervenção