Reduzindo a PEEP: Desmame da Configuração de PEEP Alta

A perfusão das áreas profundamente diferentes que coexistem no pulmão da SDRA gera dois tipos de mistura venosa: shunt verdadeiro e efeito shunt. Resumidamente, o shunt verdadeiro e o efeito do shunt estão relacionados à perfusão de áreas pulmonares não aeradas e mal ventiladas, respectivamente. Na prática, não é possível quantificar o shunt verdadeiro e o efeito shunt diretamente, mas podemos medir o "shunt total", ou seja, a soma de dois tipos de venus misturados. Como é sabido pela fisiologia clássica, os efeitos das variações da FiO2 na PaO2 são profundamente diferentes dependendo do tipo de mistura venosa. No caso de um paciente com praticamente apenas shunt verdadeiro, qualquer variação da FiO2 não modificará a PaO2. Por outro lado, em um paciente com praticamente apenas um efeito shunt, aumentando a FiO2 a PaO2 aumentará progressivamente. De fato, ventilar um paciente apresentando apenas um efeito shunt (sem shunt verdadeiro) com oxigênio puro gerará uma relação P/F "normal". Em pacientes ventilados com altos níveis de PEEP, é difícil prever com base na relação P/F a quantidade relativa de shunt verdadeiro e efeito de shunt. No entanto, os pacientes que apresentam um efeito de shunt significativo quando ventilados com nível de PEEP mais alto provavelmente teriam áreas pulmonares "instáveis" mal aeradas que precisam de PEEP para permanecer abertas. Nesses pacientes, um protocolo de desmame de PEEP baseado na relação P/F poderia induzir desrecrutamento alveolar significativo e deterioração clínica. Pelo contrário, pacientes com menos efeito de shunt provavelmente seriam menos propensos ao desrecrutamento alveolar e se beneficiariam da diminuição da PEEP.