Reducción de la PEEP: Destete de la configuración de PEEP alta

La perfusión de las áreas profundamente diferentes que coexisten en el pulmón ARDS genera dos tipos de mezcla de venus: derivación verdadera y efecto de derivación. Brevemente, la derivación verdadera y el efecto de derivación están relacionados con la perfusión de áreas pulmonares no aireadas y mal ventiladas, respectivamente. Prácticamente, no es posible cuantificar la derivación verdadera y el efecto de derivación directamente, pero podemos medir la "derivación total", es decir, la suma de dos tipos de venus mezclados. Como se sabe por la fisiología clásica, los efectos de las variaciones de la FiO2 sobre la PaO2 son muy diferentes según el tipo de mezclas venosas. En el caso de un paciente con prácticamente solo un cortocircuito verdadero, cualquier variación de FiO2 no modificará la PaO2. Por otro lado, en un paciente con prácticamente sólo efecto shunt, aumentando la FiO2 la PaO2 aumentará progresivamente. De hecho, ventilar a un paciente que presenta solo un efecto de derivación (sin derivación verdadera) con oxígeno puro generará una relación P/F "normal". En pacientes ventilados con niveles altos de PEEP, es difícil predecir, basándose en la relación P/F, la cantidad relativa de shunt verdadero y el efecto de shunt. Sin embargo, los pacientes que presentan un efecto de derivación significativo cuando se ventilan con un nivel de PEEP más alto probablemente tendrán áreas pulmonares "inestables" mal aireadas que necesitan que la PEEP permanezca abierta. En esos pacientes, un protocolo de destete de PEEP basado en la relación P/F podría inducir un desreclutamiento alveolar significativo y un deterioro clínico. Por el contrario, los pacientes con menos efecto de derivación probablemente serían menos propensos al desreclutamiento alveolar y se beneficiarían de la disminución de la PEEP.