Diminuzione della PEEP: svezzamento dall'impostazione PEEP elevata

La perfusione delle aree profondamente diverse che coesistono nel polmone ARDS genera due tipi di commistione di vene: il vero shunt e l'effetto shunt. In breve, il vero shunt e l'effetto shunt sono correlati rispettivamente alla perfusione delle aree polmonari non aerate e scarsamente ventilate. In pratica, non è possibile quantificare direttamente lo shunt vero e l'effetto-shunt, ma si può misurare lo "shunt-totale", cioè la somma di due tipi di venere-commestibili. Come è noto dalla fisiologia classica, gli effetti delle variazioni di FiO2 sulla PaO2 sono profondamente diversi a seconda del tipo di miscele venose. Nel caso di un paziente con virtualmente solo uno shunt vero, qualsiasi variazione di FiO2 non modificherà la PaO2. D'altra parte, in un paziente con praticamente solo un effetto shunt, aumentando la FiO2 la PaO2 aumenterà progressivamente. Infatti, ventilare un paziente che presenta solo un effetto shunt (senza vero shunt) con ossigeno puro genererà un rapporto P/F "normale". Nei pazienti ventilati con livelli elevati di PEEP è difficile prevedere in base al rapporto P/F l'entità relativa dello shunt reale e dell'effetto dello shunt. Tuttavia, i pazienti che presentano un effetto shunt significativo quando ventilati con un livello di PEEP più elevato avrebbero probabilmente aree polmonari scarsamente aerate "instabili" che necessitano di PEEP per rimanere aperte. In quei pazienti, un protocollo di svezzamento PEEP basato sul rapporto P/F potrebbe indurre un significativo dereclutamento alveolare e deterioramento clinico. Al contrario, i pazienti con minore effetto shunt sarebbero probabilmente meno inclini al de-reclutamento alveolare e trarrebbero beneficio dalla diminuzione della PEEP.