Avaliação do Efeito da Formação de Pessoal nas Taxas de Cateteres Venosos Periféricos Não Utilizados nos Serviços de Urgência. (ED-Cath 2)

A colocação de cateteres venosos periféricos (CVP) é uma prática comum em vários departamentos hospitalares em França. Estima-se em 25 milhões por ano em França de acordo com a Sociedade Francesa de Higiene Hospitalar (SFHH) em 2005 [1].

Segundo Gledstone-Brown et al., a prescrição de cateteres "por precaução" tem sido uma prática de longa data nos serviços de urgência (SU) [2], inicialmente motivada para melhorar a segurança do doente. A questão recorrente era a necessidade de uma colocação de cateter de emergência uma vez que o doente era admitido numa enfermaria hospitalar. Além disso, a hipótese de que um cateter de fácil inserção, realizado simultaneamente com uma colheita de sangue, poderia facilitar avaliações futuras ou a administração de medicação intravenosa parecia apelativa.

Como resultado, uma proporção significativa de cateteres é colocada desnecessariamente, variando entre 23,7% e 60,7% de acordo com os estudos. Limm et al. realizaram um estudo retrospetivo em 2013 [3] focando-se em CVP colocados num SU australiano. Os relatórios de urgência de todos os doentes adultos com um CVP foram revistos, excluindo aqueles com emergências com risco de vida ou com um CVP pré-existente à chegada. Um CVP foi considerado não utilizado se não foi empregue para administração de fluidos, medicação ou produto de contraste. De 3829 doentes admitidos no SU durante 30 dias, 570 (14,9%) receberam um CVP, dos quais 284 (49,8% [IC 95%, 45,6-54,0%]) permaneceram não utilizados. Motivos de consulta neurológica ou ginecológica-obstétrica foram associados à não utilização do CVP (OR 2,3 [IC 95%, 0,69-3,8] e 2,1 [IC 95%, 0,99-40,2], respetivamente), contrastando com consultas por dificuldades gastrointestinais ou respiratórias. Um estudo semelhante de Craigie et al. no Canadá em 2017 [4] descobriu que 48% dos CVP não foram utilizados, com consultas ortopédicas, cardiovasculares e hematológicas associadas à não utilização. Outros estudos, como o de Salvetti et al. em Itália [5] e o de Vandenbos et al. em Nice em 2000 [6], reportaram percentagens de CVP não utilizados de 60,7% e 33,8%, respetivamente.

Lewindon enfatiza corretamente a necessidade de dados mais precisos sobre as colocações de CVP nos SU para identificar doentes que não os necessitam [7]. Em 2018, Guilhard et al. realizaram um estudo descritivo prospetivo focando-se nas colocações de CVP no SU do Hospital Universitário de Saint-Denis na Reunião [8], usando uma metodologia semelhante aos estudos mencionados anteriormente [3-6]. Dos 605 doentes incluídos no mês do estudo, 207 (34,2%) tiveram um CVP colocado, com 57% a permanecer não utilizados. O estudo também destacou prescrições intravenosas para medicamentos com alternativas orais, incluindo Paracetamol (51%), Cetoprofeno (15%), Tramadol (13%) e Floglicinol (10%). Além disso, 142 de 185 (77%) doentes hospitalizados a partir do SU tinham um CVP. No entanto, Mailhe et al. mostraram em 2020 [9] que 60,5% deles tiveram o seu CVP removido nas primeiras 24 horas após a admissão. Este estudo prospetivo incluiu 614 doentes hospitalizados do SU para o departamento de doenças infeciosas do instituto hospitalar-universitário de Marselha ao longo de seis meses. Os resultados indicaram que 509 (82,9%) chegaram com um CVP, 260 (51,5%) foram considerados desnecessários desde o início, e 308 (60,5%) foram removidos nas primeiras 24 horas. Estes achados alinham-se com os de Lederle et al. em 1992 [10], que reportaram que, entre 484 doentes com um CVP, 168 (35% [IC 95%, 31-39%]) tiveram o cateter não utilizado durante pelo menos 48 horas num estudo prospetivo abrangendo seis semanas em quatro enfermarias hospitalares nos Estados Unidos.

A colocação de cateteres consome tempo para as equipas de enfermagem e é desconfortável para os doentes. Couteaux et al. demonstraram em 2008 [11], através de uma análise transversal de um dia em dois hospitais da Assistance Publique Hôpitaux de Paris (APHP), que as punções vasculares (especialmente venosas) foram a principal causa de dor entre doentes hospitalizados, com 38% de 671 eventos dolorosos associados a este procedimento. A colocação de cateteres expõe os doentes a vários efeitos adversos analisados por Miliani et al. [12]: este estudo observacional prospetivo multicêntrico (um departamento cirúrgico e quatro departamentos médicos em três hospitais no norte de França) realizado entre junho de 2013 e junho de 2014 analisou a ocorrência de efeitos adversos após a colocação de CVP e até 48 horas após a remoção. Dos 815 CVP analisados, 164 flebites (20,1% [IC 95%, 17,4-23,0%]), incluindo 34 manifestas (grau ≥3 de acordo com a classificação de Maddox, 4,1% [IC 95%, 2,9-5,8%]), 144 hematomas no local da punção (17,7% [IC 95%, 15,1-20,5%]), 107 fugas de fluido (13,1% [IC 95%, 10,9-15,6%]), 31 edemas (3,8% [IC 95%, 2,6-5,4%]) e 3 suspeitas de sépsis relacionada com o cateter (0,4% [IC 95%, 0,1-1,1%]) foram notados. Finalmente, uma revisão da literatura por Margo et al. em 2009 [13] mostrou que as amostras colhidas de um cateter são mais frequentemente hemolisadas (3,3% a 77% de acordo com os estudos) do que as obtidas diretamente por punção venosa (0% a 3,8%).

Esta observação levou a um estudo no SU do Hospital Saint-Antoine (APHP) em 2022 [14] com o objetivo de analisar a taxa de utilização de CVP em urgências e identificar fatores preditivos de não utilização. O estudo revelou que 23,7% dos CVP prescritos não foram utilizados, com os fatores de não utilização sendo a expectativa de utilização do prescritor (OR=6,35 [IC 95%, 2,64-15,29], p<0,001) e o motivo da prescrição "se necessário" (OR=3,54 [IC 95%, 1,37-9,17], p=0,009). Estes resultados sugerem que um CVP não deve ser prescrito se o prescritor não antecipar a sua utilização (seja convencido da sua não utilização ou incerto) ou se for prescrito numa base de "se necessário" para evitar efeitos adversos associados à prescrição de CVP. O SU de Saint-Antoine decidiu implementar estas regras de prescrição, juntamente com uma estratégia de formação da equipa, que será avaliada como parte deste projeto.

Uma prescrição fundamentada de CVP no SU, baseada numa regra de prescrição considerando a antecipação de uso e o motivo da prescrição, levaria a uma redução nas prescrições de CVP não utilizados enquanto mantém a segurança do doente. O nosso objetivo primário é avaliar o impacto de uma intervenção educativa para equipas médicas e paramédicas na taxa de CVP colocados e não utilizados no SU com base em dados de cuidados. A formação da equipa visa fazer cumprir as recomendações de prescrição nos cuidados ao doente e envolverá múltiplas reuniões informativas com equipas médicas e paramédicas, envio de emails e afixação de cartazes em várias estações de cuidados de urgência. O estudo comunicará as conclusões da análise da literatura sobre a relevância da prescrição de CVP no SU, particularmente os resultados do estudo ED-cath de 2022 no departamento: a colocação de CVP expõe os doentes a complicações (hematoma, flebite, edema, sépsis, hemólise de amostras), consome tempo e é dispendiosa; 23,7% a 60% dos CVP colocados no SU não são utilizados, e a não utilização está associada à antecipação de não utilização do prescritor e ao motivo da prescrição "se necessário". Além disso, 24,1% dos CVP utilizados são exclusivamente para analgésicos de primeiro ou segundo escalão que têm uma alternativa oral. Portanto, os médicos são aconselhados a não prescrever CVP se não esperam que sejam utilizados e a maximizar os analgésicos orais.

Os objetivos secundários incluem avaliar o número estimado de CVP não colocados devido à intervenção, o número de colocações de CVP e colheitas de sangue realizadas subsequentemente (em doentes para quem um CVP não é inicialmente colocado), o número de colheitas de sangue realizadas por punção venosa direta durante o manejo inicial do doente, a taxa de analgésicos administrados oralmente e a taxa de amostras de sangue hemolisadas de acordo com a técnica de colheita (colocação de CVP ou punção venosa direta).

O investigador antecipa uma redução significativa nos CVP não utilizados após a intervenção, visando reduzir os efeitos adversos relacionados com a colocação de CVP, libertar tempo paramédico e ter um impacto ecológico e económico positivo.