Definindo Cardiotoxicidade Assintomática Oculta de Início Tardio em Sobreviventes de Câncer Infantil Expostos à Terapia com Antraciclinas

Parte A: Pacientes que receberam altas doses de antraciclinas e completaram a quimioterapia por no mínimo 2 anos e ainda estão em remissão, coletamos informações sobre sua doença cardíaca anterior, dose de radiação no coração, transplante de medula óssea, idade no tratamento, sexo , elevação das medições da troponina T cardíaca sérica ou do peptídeo natriurético cerebral N-terminal durante a terapia com antraciclina, disfunção sistólica e insuficiência cardíaca congestiva durante a terapia com antraciclina. Os participantes realizaram ressonância magnética cardíaca (RMC), eco e coleta de soro para dosagem de biomarcadores de inflamação (Proteína C Reativa (PCR), TNF-α, lesão de miócitos (troponina cardíaca (cTn), remodelamento da matriz extracelular, (Matriz Metaloproteinases (MMP), inibidores teciduais de metaloproteinases (TIMPs), propeptídeo C terminal do procolágeno tipo I (PICP), telopeptídeo C terminal do colágeno tipo I (CITP), fosfatase alcalina óssea, apoptose (peptídeo Caspase-3 P17) e derivados ventriculares Peptídeo natriurético tipo B (BNP) uma vez durante o estudo. A parte A foi concluída.

Parte B: Para os pacientes inscritos na parte A, eles fizeram outra RMC para validar os achados da RMC e para estudar a progressão da cardiomiopatia ao longo do tempo, comparando todos os parâmetros de imagem derivados da RMC entre a primeira e a segunda visita do paciente. Os resultados de seu eco padrão de atendimento serão pós-processados ​​para incluir os mesmos parâmetros do eco de pesquisa anterior dos sujeitos que ocorreu há 2 anos para comparação. Os indivíduos tiveram uma coleta de sangue (3mL) para análise de DNA e RNA. A parte B foi concluída.

Parte C: Incluirá 60 pacientes adicionais que receberam terapia com antraciclina em dose baixa (<300 mg/m2) e que também foram identificados por meio do registro de cardio-oncologia. Esses pacientes serão submetidos a RMC, ecocardiograma e coleta de sangue: troponina cardíaca (cTn), metaloproteinases de matriz (MMP), inibidores teciduais de metaloproteinases (TIMPs), propeptídeo C terminal do procolágeno tipo I (PICP), telopeptídeo C terminal de colágeno tipo I (CITP), Fosfatase Alcalina Óssea, Caspase, Proteína C Reativa (PCR), TNF-α, hematócrito e NT-proBNP (uma medida mais sensível de BNP). Coleta de sangue para análise de DNA/microRNA. Os resultados do eco padrão de atendimento serão pós-processados ​​para incluir os mesmos parâmetros do ecocardiograma de pesquisa anterior dos 60 indivíduos originais para fins de comparação. Todos os sujeitos recrutados servirão como "caso" (porque têm cardiotoxicidade) ou como controle, se estiverem livres de cardiotoxicidade. Atualmente inscrevendo-se para pacientes da parte C que receberam antraciclinas de baixa dose.

A cardiotoxicidade para o grupo geral será definida como disfunção sistólica global (indicada por uma fração de ejeção < 2 DP abaixo do normal (escore Z <-2) ou diminuição na magnitude global de tensão circunferencial ou longitudinal menor que 2 DP abaixo do normal. A RMC é considerada o tratamento padrão para avaliação da cardiomiopatia. Com base na utilidade comprovada da ressonância magnética como uma ferramenta de triagem para cardiomiopatia, os estudos de ressonância magnética serão realizados como padrão de tratamento para avaliação da função miocárdica global e regional em sobreviventes de câncer. As sequências de pulso T1 para estimativa de T1 e ECV nativos estão sendo continuamente desenvolvidas e refinadas e exigirão validação adicional antes da aplicação clínica. Essas sequências ainda serão consideradas parte da pesquisa.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Parte A. Os parâmetros da RMC serão correlacionados com os parâmetros do eco da função sistólica e diastólica. Os dados sobre a deformação circunferencial de pico serão comparados aos dados normativos históricos publicados. Os valores de relaxamento T1 serão comparados a um grupo de controles pareados por idade com FC normal e sem exposição a antraciclinas. Os resultados são expressos como média e DP para dados contínuos e como porcentagens e números para dados categóricos. Os assuntos serão classificados em 3 grupos conforme detalhado anteriormente. As diferenças nas médias entre os grupos e entre expostos e controles para todos os dados normalmente distribuídos serão avaliadas por análise de variância. Para dados distorcidos, o teste Mann-Whitney U será realizado. Os escores de qualidade de imagem para todos os pacientes serão calculados para os mapas T1 correspondentes. Serão calculados os valores médios do strain circunferencial segmentar T1 e do pico miocárdico ventricular e desvios padrão. A literatura mostra que o valor de T1 está sujeito a uma leve dependência sistemática da frequência cardíaca e que a altura e o peso do paciente têm algum impacto nos valores de T1. Para encontrar e corrigir esses possíveis fatores de confusão, as relações entre T1 e frequência cardíaca, altura e peso serão investigadas usando análise de regressão linear dos dados da seção. Além disso, a relação entre o tempo de relaxamento derivado do mapeamento de T1, a deformação do pico da circunferência do miocárdio do ventrículo esquerdo e os parâmetros ecocardiográficos da função sistólica e diastólica serão investigados usando análise de regressão linear dos dados da seção. Todas as análises estatísticas serão realizadas com SAS 9.2. Todos os testes são bicaudais e P < 0,05 é considerado para indicar uma diferença significativa. A variabilidade interobservador e intraobservador da cepa HARP será realizada usando um teste t pareado e relatada como uma diferença média e intervalo de confiança de 95%.

Os níveis séricos de MMP-1, MMP-2, MMP-9 e razão MMP-1/TIMP, PICP, CITP, Fosfatase Alcalina Óssea e do peptídeo Caspase-3 P17 serão medidos como indicadores de remodelamento da matriz extracelular e apoptose, respectivamente e comparados com a RMC e os parâmetros ecocardiográficos da função sistólica e diastólica. O nível sérico de um fragmento p17 clivado (p17) da Caspase-3, a caspase efetora final para apoptose, será comparado com dados normativos publicados de um grupo de 167 indivíduos saudáveis ​​68. Os níveis circulantes de MMP-1, MMP-2, MMP-9 e TIMP-1 serão comparados com controles históricos saudáveis ​​publicados 69 Biomarcadores séricos N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP) e troponina cardíaca também serão obtidos dados sua conhecida associação com disfunção cardíaca.

Os resultados das análises estatísticas de biomarcadores são expressos como média e DP para dados contínuos e como porcentagens e números para dados categóricos. Os assuntos serão classificados em três grupos conforme detalhado anteriormente. As diferenças nas médias entre os grupos para todos os dados normalmente distribuídos serão avaliadas por análise de variância. Para dados distorcidos, o teste Mann-Whitney U será realizado. A relação entre os níveis de Troponina, peptídeo Caspase-3 P17, MMPS, TIMPs, PICP, CITP, Fosfatase Alcalina Óssea, PCR, CK-MB e parâmetros de eco da função sistólica e diastólica será investigada usando análise de regressão linear dos dados da seção . Todas as análises estatísticas serão realizadas com SAS 9.2. Todos os testes são bicaudais e P < 0,05 é considerado para indicar uma diferença significativa.

A natureza interdisciplinar e o potencial para pesquisa translacional de cabeceira para bancada devem nos posicionar para obter dados piloto com base nas mudanças projetadas em nossas coortes de pacientes. Por exemplo, testaremos se o nível sérico de P17 em qualquer grupo de pacientes (grupos 1-3) é maior do que em controles saudáveis. No entanto, é possível que apenas os grupos tardios (Grupo 2 ou 3) apresentem uma elevação no nível P17. Da mesma forma, apenas os grupos tardios podem apresentar alterações nas MMPs séricas ou no tempo de relaxamento T1. Se alguma alteração for muito pequena para ser detectada devido ao tamanho da amostra, focaremos nos parâmetros que exibem maiores diferenças em relação aos controles saudáveis. Isso também nos guiará na concepção de estudos futuros. A alteração nas MMPs pode refletir a presença de disfunção diastólica versus sistólica nos grupos precoce versus tardio. Por exemplo, é possível que o grupo precoce (Grupo 1) apresente problema diastólico, manifestado como uma relação MMP-1/TIMP-1 reduzida. Quando ocorre disfunção sistólica significativa, a relação pode ser invertida.

Parte B: Todos os biomarcadores de cardiotoxicidade de imagem de RMC demonstrados no estudo piloto de linha de base serão comparados entre a primeira e a segunda visita do estudo entre os sujeitos de alta dose (≥240 mg/m2). As frequências e porcentagens dos pacientes que exibem o fenótipo de cardiotoxicidade conforme medido por cMRI serão calculadas para cada visita do estudo. Se as frequências/porcentagens forem as mesmas ou maiores na segunda visita em comparação com a primeira, então o uso de cMRI para indicar cardiotoxicidade induzida por antraciclina pode ser validado.

Objetivo Específico 2: Todos os parâmetros de imagem de RMC da cardiomiopatia induzida por atraciclina serão comparados entre a primeira e a segunda visita do estudo entre indivíduos com altas doses (≥240 mg/m2). Todos os parâmetros volumétricos da RMC, incluindo volumes, massa e medições do estresse da fibra sistólica final, bem como medições da função miocárdica global e regional, mapas T1 e ECV serão comparados entre as duas visitas do estudo usando testes t pareados, p<0,05 será usado para indicar uma diferença estatisticamente significativa.

Parte C:

Objetivo Específico 1: Comparar os parâmetros CMR da função sistólica global e regional e fibrose microscópica, conforme indicado por alterações no tempo de relaxamento derivado do mapeamento T1 e aumento na matriz de volume extracelular (ECV) com os de indivíduos no grupo de alta dose.

Visão geral: O objetivo deste objetivo é testar a hipótese de que os biomarcadores de imagem de CMR de AIC serão menos frequentes entre indivíduos expostos a baixas doses de antraciclinas. A proporção de indivíduos que possuem o fenótipo de cardiotoxicidade induzida por antraciclina em ambos os grupos de dose alta e baixa será comparada usando o teste exato de Fisher. P<0,05 será usado para indicar uma diferença estatisticamente significativa.

Objetivo Específico 2: Quantificar biomarcadores sorológicos de inflamação, lesão de miócitos, remodelamento da matriz extracelular e apoptose entre sobreviventes de câncer infantil tratados com antraciclinas em baixas doses.

Este objetivo dirá a hipótese de que a elevação de biomarcadores de inflamação, lesão de miócitos, remodelação da matriz extracelular e apoptose será menos prevalente em sobreviventes de câncer infantil expostos a baixas doses de antraciclinas, conforme refletido por níveis mais baixos de PCR sérico, troponina de alta sensibilidade, Níveis de MMPs e Caspase-3 P17.

Visão geral: O objetivo é caracterizar as alterações nos níveis séricos de marcadores de remodelamento da matriz extracelular e apoptose em pacientes em vários intervalos após quimioterapia com antraciclina. Os níveis séricos de MMP-1, MMP-2, MMP-9 e razão MMP-1/TIMP, PICP, CITP, Fosfatase Alcalina Óssea e do peptídeo Caspase-3 P17 serão medidos como indicadores de remodelamento da matriz extracelular e apoptose, respectivamente e comparados com a RMC e os parâmetros ecocardiográficos da função sistólica e diastólica. O nível sérico de um fragmento p17 clivado (p17) de Caspase-3, a caspase efetora final para apoptose, será comparado com dados normativos publicados de um grupo de 167 indivíduos saudáveis ​​(Agosto, Azrin, Singh, Jaffe, & Liang, 2011) . Os níveis circulantes de MMP-1, MMP-2, MMP-9 e TIMP-1 serão comparados com controles normais. Os biomarcadores séricos N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP) e troponina cardíaca também serão obtidos devido à sua conhecida associação com disfunção cardíaca. Uma revisão da literatura de seis pequenos estudos sugere que NT-pro-BNP e troponina cardíaca também podem ser marcadores úteis na detecção precoce de cardiotoxicidade induzida por antraciclina (Mavinkurve-Groothuis, Kapusta, Nir e Groot-Loonen, 2008). De interesse, em um estudo maior realizado em 122 sobreviventes assintomáticos de câncer infantil, nenhum apresentou níveis anormais de cTnT e apenas treze por cento apresentaram níveis anormais de NT-pro-BNP (Mavinkurve-Groothuis et al. 631-36).

Objetivo Específico 3: Comparar os resultados da análise de DNA/RNA entre todos os indivíduos com e sem cardiomiopatia induzida por antraciclina independentemente da dose cumulativa. A análise de DNA e RNA será coletada para análise futura pela unidade central de bioinformática do Jackson Lab, a ser analisada com base nos resultados de um modelo murino paralelo de cardiotoxicidade.