Определение скрытой бессимптомной кардиотоксичности с поздним началом у выживших после рака в детстве, подвергшихся терапии антрациклинами

Часть A: Пациенты, получившие высокие дозы антрациклинов и завершившие химиотерапию в течение как минимум 2 лет и все еще находящиеся в ремиссии, мы собрали информацию об их предшествующих заболеваниях сердца, дозе облучения сердца, пересадке костного мозга, возрасте на момент лечения, поле повышение сывороточного сердечного тропонина-Т или N-концевого промозгового натрийуретического пептида во время терапии антрациклинами, систолическая дисфункция и застойная сердечная недостаточность во время терапии антрациклинами. У участников была МРТ сердца (CMRI), эхо и сбор сыворотки для измерения биомаркеров воспаления (C-реактивный белок (CRP), TNF-α, повреждение миоцитов (сердечный тропонин (cTn), ремоделирование внеклеточного матрикса, (матриксные металлопротеиназы). (MMP), тканевые ингибиторы металлопротеиназ (TIMP), С-концевой пропептид проколлагена I типа (PICP), С-концевой телопептид коллагена I типа (CITP), костная щелочная фосфатаза, апоптоз (каспаза-3 пептид P17) и желудочковый производный Натрийуретический пептид типа В (BNP) однократно в течение исследования. Часть А завершена.

Часть B: Для тех пациентов, которые были включены в часть A, у них был еще один CMRI для проверки результатов CMRI и изучения прогрессирования кардиомиопатии с течением времени путем сравнения всех параметров визуализации, полученных с помощью CMRI, между первым и вторым визитами субъекта. Результаты их стандартной эхокардиографии будут подвергнуты постобработке, чтобы включить те же параметры, что и предыдущее эхо-исследование испытуемых, которое проводилось 2 года назад, для сравнения. У субъектов брали кровь (3 мл) для анализа ДНК и РНК. Часть Б завершена.

Часть C: будет включать еще 60 пациентов, которые получали терапию антрациклинами в низких дозах (<300 мг/м2) и которые также были выявлены в кардиоонкологическом регистре. Этим пациентам будет проведено CMRI, эхо-исследование и забор крови: сердечный тропонин (cTn), матриксные металлопротеиназы (MMP), тканевые ингибиторы металлопротеиназ (TIMP), C-концевой пропептид проколлагена I типа (PICP), C-концевой телопептид коллаген типа I (CITP), костная щелочная фосфатаза, каспаза, C-реактивный белок (CRP), TNF-α, гематокрит и NT-proBNP (более чувствительное измерение BNP). Забор крови для анализа ДНК/микроРНК. Результаты стандартной эхокардиографии будут подвергнуты постобработке, чтобы включить те же параметры, что и исходные эхокардиограммы предыдущего исследования 60 субъектов, для целей сравнения. Все набранные субъекты будут служить либо в качестве «случая» (поскольку у них есть кардиотоксичность), либо в качестве контроля, если у них нет кардиотоксичности. В настоящее время зачислены пациенты части C, получавшие низкие дозы антрациклинов.

Кардиотоксичность для всей группы будет определяться как глобальная систолическая дисфункция (обозначенная фракцией выброса <2SD ниже нормы (оценка Z <-2) или снижением общей величины циркулярной или продольной деформации менее чем на 2SD ниже нормы. CMRI считается стандартом лечения кардиомиопатии. Основываясь на доказанной полезности CMRI в качестве инструмента скрининга кардиомиопатии, исследования CMRI будут проводиться в качестве стандарта лечения для оценки глобальной и регионарной функции миокарда у выживших после рака. Последовательности импульсов T1 для оценки нативного T1 и ECV постоянно разрабатываются и уточняются и потребуют дальнейшей проверки перед клиническим применением. Эти последовательности по-прежнему будут считаться частью исследования.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Часть A. Параметры CMRI будут соотнесены с эхо-параметрами систолической и диастолической функции. Данные о пиковой окружной деформации будут сравниваться с опубликованными историческими нормативными данными. Значения релаксации T1 будут сравниваться с группой контрольной группы того же возраста с нормальным SF и без воздействия антрациклинов. Результаты выражаются в виде среднего значения и стандартного отклонения для непрерывных данных и в виде процентов и чисел для категориальных данных. Субъекты будут разделены на 3 группы, как указано выше. Различия в средних значениях между группами и между экспонированными и контрольными для всех нормально распределенных данных будут оцениваться с помощью дисперсионного анализа. Для искаженных данных будет выполнен U-критерий Манна-Уитни. Показатели качества изображения для всех пациентов будут усреднены для соответствующих карт T1. Будут рассчитаны средние сегментарные значения T1 и желудочкового пика окружной деформации, а также стандартные отклонения. В литературе показано, что значение T1 подвержено умеренной систематической зависимости от частоты сердечных сокращений, а рост и вес пациента имеют некоторое влияние на значения T1. Чтобы найти и скорректировать эти потенциальные смешанные факторы, отношения между T1 и частотой сердечных сокращений, ростом и весом будут исследованы с использованием линейного регрессионного анализа данных срезов. Кроме того, будет исследована взаимосвязь между временем релаксации, полученным на основе картирования Т1, пиковой окружностью миокарда левого желудочка и параметрами эхокардиографии систолической и диастолической функции с использованием линейного регрессионного анализа данных срезов. Весь статистический анализ будет выполняться с помощью SAS 9.2. Все тесты являются двусторонними, и считается, что P < 0,05 указывает на значительную разницу. Изменчивость штамма HARP между наблюдателями и внутри наблюдателей будет выполняться с использованием парного t-критерия и сообщаться как средняя разница и 95% доверительный интервал.

Уровни в сыворотке MMP-1, MMP-2, MMP-9 и соотношения MMP-1/TIMP, PICP, CITP, костной щелочной фосфатазы и пептида P17 каспазы-3 будут измеряться как индикаторы ремоделирования внеклеточного матрикса и апоптоза, соответственно. и по сравнению с CMRI и эхокардиографическими параметрами систолической и диастолической функции. Сывороточный уровень расщепленного фрагмента p17 (p17) каспазы-3, конечной эффекторной каспазы для апоптоза, будет сравниваться с опубликованными нормативными данными для группы из 167 здоровых субъектов 68. Циркулирующие уровни MMP-1, MMP-2, MMP-9 и TIMP-1 будут сравниваться с опубликованными ранее здоровыми контролями. их известная связь с сердечной дисфункцией.

Результаты статистического анализа биомаркеров выражаются в виде среднего значения и стандартного отклонения для непрерывных данных и в виде процентов и чисел для категорийных данных. Субъекты будут разделены на три группы, как указано выше. Различия в средних значениях между группами для всех данных с нормальным распределением будут оцениваться с помощью дисперсионного анализа. Для искаженных данных будет выполнен U-критерий Манна-Уитни. Взаимосвязь между уровнями тропонина, каспазы-3, пептида P17, MMPS, TIMP, PICP, CITP, костной щелочной фосфатазы, CRP, CK-MB и эхо-параметрами систолической и диастолической функции будет исследована с использованием линейного регрессионного анализа данных срезов. . Весь статистический анализ будет выполняться с помощью SAS 9.2. Все тесты являются двусторонними, и считается, что P < 0,05 указывает на значительную разницу.

Междисциплинарный характер и возможность трансляционных исследований от прикроватных к лабораторным должны позволить нам получить пилотные данные на основе прогнозируемых изменений в когортах наших пациентов. Например, мы проверим, выше ли уровень Р17 в сыворотке в каких-либо группах пациентов (группы 1-3) по сравнению со здоровым контролем. Однако возможно, что только в поздних группах (группа 2 или группа 3) будет наблюдаться повышение уровня Р17. Точно так же только в поздних группах могут наблюдаться изменения ММП в сыворотке или времени релаксации Т1. Если какое-либо изменение слишком мало, чтобы его можно было обнаружить, учитывая размер выборки, мы сосредоточимся на параметрах, демонстрирующих большие различия по сравнению со здоровым контролем. Это также поможет нам в разработке будущего исследования. Изменение ММР может отражать наличие диастолической и систолической дисфункции в группах раннего и позднего лечения. Например, возможно, что в ранней группе (группа 1) будут наблюдаться диастолические проблемы, проявляющиеся в снижении соотношения ММП-1/ТИМП-1. Когда возникает значительная систолическая дисфункция, соотношение может быть обратным.

Часть B: Все визуализирующие биомаркеры CMRI кардиотоксичности, продемонстрированные в базовом пилотном исследовании, будут сравниваться между первым и вторым визитами в рамках исследования среди субъектов с высокими дозами (≥240 мг/м2). Частота и процент пациентов с фенотипом кардиотоксичности, измеренным с помощью кМРТ, будут рассчитываться для каждого исследовательского визита. Если частоты/проценты при втором посещении такие же или выше, чем при первом, то использование кМРТ для выявления кардиотоксичности, вызванной антрациклином, может быть подтверждено.

Конкретная цель 2: Все параметры МРТ-визуализации кардиомиопатии, вызванной атрациклином, будут сравниваться между первым и вторым визитами в рамках исследования среди субъектов с высокими дозами (≥240 мг/м2). Все объемные параметры CMR, включая объемы, массу и измерения напряжения конечного систолического волокна, а также измерения глобальной и региональной функции миокарда, карты T1 и ECV, будут сравниваться между двумя посещениями исследования с использованием парных t-тестов, p<0,05 будет используется для обозначения статистически значимой разницы.

Часть С:

Конкретная цель 1: Сравнить параметры CMR глобальной и региональной систолической функции и микроскопического фиброза, на которые указывают изменения времени релаксации, полученные с помощью картирования T1, и увеличение внеклеточного объемного матрикса (ECV) с таковыми у субъектов в группе высоких доз.

Обзор: цель этой цели состоит в том, чтобы проверить гипотезу о том, что биомаркеры CMR-визуализации AIC будут менее частыми среди субъектов, подвергшихся воздействию низких доз антрациклинов. Долю субъектов, которые обладают фенотипом кардиотоксичности, вызванной антрациклином, как в группах с высокой, так и с низкой дозой, будут сравнивать с использованием точного критерия Фишера. P<0,05 будет использоваться для обозначения статистически значимой разницы.

Конкретная цель 2: Количественно оценить серологические биомаркеры воспаления, повреждения миоцитов, ремоделирования внеклеточного матрикса и апоптоза у выживших после рака в детстве, получавших низкие дозы антрациклинов.

Эта цель позволит выдвинуть гипотезу о том, что повышение биомаркеров воспаления, повреждения миоцитов, ремоделирования внеклеточного матрикса и апоптоза будет менее распространенным у выживших после рака у детей, подвергшихся воздействию низких доз антрациклинов, о чем свидетельствуют более низкие уровни сывороточного СРБ, высокочувствительного тропонина, Уровни ММП и каспазы-3 Р17.

Обзор: Цель состоит в том, чтобы охарактеризовать изменения в сывороточных уровнях маркеров ремоделирования внеклеточного матрикса и апоптоза у пациентов через различные промежутки времени после химиотерапии антрациклинами. Уровни в сыворотке MMP-1, MMP-2, MMP-9 и соотношения MMP-1/TIMP, PICP, CITP, костной щелочной фосфатазы и пептида P17 каспазы-3 будут измеряться как индикаторы ремоделирования внеклеточного матрикса и апоптоза, соответственно. и по сравнению с CMRI и эхокардиографическими параметрами систолической и диастолической функции. Сывороточный уровень расщепленного фрагмента p17 (p17) каспазы-3, конечной эффекторной каспазы для апоптоза, будет сравниваться с опубликованными нормативными данными для группы из 167 здоровых субъектов (Agosto, Azrin, Singh, Jaffe, & Liang, 2011). . Циркулирующие уровни MMP-1, MMP-2, MMP-9 и TIMP-1 будут сравниваться с нормальными контролями. Биомаркеры сыворотки N-концевой про-BNP (NT-pro-BNP) и сердечный тропонин также будут получены, учитывая их известную связь с сердечной дисфункцией. Литературный обзор шести небольших исследований показывает, что NT-pro-BNP и сердечный тропонин также могут быть полезными маркерами для раннего выявления антрациклин-индуцированной кардиотоксичности (Mavinkurve-Groothuis, Kapusta, Nir, & Groot-Loonen, 2008). Интересно, что в более крупном исследовании, проведенном среди 122 бессимптомных выживших после детского рака, ни у кого не было аномальных уровней cTnT, и только у 13% были аномальные уровни NT-pro-BNP (Mavinkurve-Groothuis et al. 631-36).

Конкретная цель 3: Сравнить результаты анализа ДНК/РНК у всех субъектов с кардиомиопатией, индуцированной антрациклином, и без нее, независимо от кумулятивной дозы. Анализ ДНК и РНК будет собран для будущего анализа основным подразделением биоинформатики Jackson Lab, который будет проанализирован на основе результатов параллельной мышиной модели кардиотоксичности.