Terapia de Volume com Cristalóides e Coloides e Monitorização Hemodinâmica em Pacientes com Sepse Grave (VOMOSEP)

Critério de inclusão:

1. Consentimento informado prévio por escrito do paciente. Se isso não for possível, será necessário que o investigador obtenha o consentimento informado inicial de acordo com os requisitos. O representante legalmente autorizado deve fornecer o consentimento informado por escrito ou, na sua ausência, uma declaração para inclusão em uma situação de emergência deve ser assinada por um médico consultor que não esteja envolvido no estudo e que seja independente da equipe de investigação. Se o paciente falecer após a inclusão no estudo clínico com base no voto do médico consultor e nenhum representante legalmente autorizado estiver disponível / capaz de dar consentimento informado, nenhum consentimento informado adicional será necessário e o voto do médico consultor será considerado suficiente.
2. Paciente do sexo masculino ou feminino com idade igual ou superior a 18 anos

3. Presença de sepse grave definida como:

   • Sepse devido a uma infecção conhecida ou suspeita com dois ou mais critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica modificada (SIRS) (46).

     • Temperatura (> 38°C ou < 36°C)
     • Frequência cardíaca (> 90 batimentos/minuto)
     • Frequência respiratória (>20 respirações/minuto) ou dióxido de carbono arterial (PaCO2) < 32 mmHg (< 4,3 kPa)
     • Glóbulos brancos (WBC) > 12.000 células/mm3, < 4.000 células/mm3 ou > 10% de formas imaturas (banda)

   • Sepse grave por menos de 24 horas com pelo menos uma das seguintes características:

     • Razão da pressão parcial de oxigênio para a fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) < 250
     • pH arterial < 7,3 ou nível sérico de lactato > 1,5 × LSN (limite superior do normal)
     • Hipotensão: pacientes com ressuscitação fluida inadequada com pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg, ou pacientes ressuscitados com fluidos adequados que necessitam de vasopressores para manter a pressão arterial dentro dos limites normais
     • Débito urinário < 0,5 ml/kg/hora (pacientes com ressuscitação volêmica inadequada)
     • Contagem de plaquetas < 80.000/mm3
     • Alteração aguda do estado mental
4. Requisito para ressuscitação com fluidos conforme definido pelos parâmetros hemodinâmicos medidos MAP, ScvO2 e PPV ou PLR.

Critério de exclusão:

1. A expansão de volume com uma dosagem de HES administrada antes da randomização tornando um paciente inadequado para inclusão com base no critério do médico assistente em consideração à dose/dia máxima sugerida.
2. Expansão do volume conhecido com qualquer dosagem de HES 200.000 antes da inclusão durante a internação propriamente dita.
3. Participação em outro estudo clínico com um medicamento experimental ou um dispositivo médico experimental dentro de 30 dias antes da triagem ou planejado durante o período do estudo.
4. Hipersensibilidade conhecida a qualquer componente das soluções investigadas.
5. Gravidez conhecida; pacientes do sexo feminino devem ser cirurgicamente estéreis; ou pós-menopausa há pelo menos dois anos; ou se tiver potencial para engravidar deve ter um teste de gravidez negativo no soro ou na urina (se um resultado do teste não estiver disponível no momento da randomização, um paciente pode ser randomizado e tratado inicialmente, no entanto, deve ser retirado imediatamente do estudo o mais rápido assim que o resultado do teste estiver disponível e for positivo).
6. Creatinina sérica conhecida > 300 μmol/L, correspondendo a 3,4 mg/dL (se um valor de creatinina sérica não estiver disponível no momento da randomização ou um valor disponível for superior a 24 horas, um paciente pode ser randomizado e tratado. Se um valor de creatinina > 300 μmol/L ficar disponível mais tarde, o tratamento com o medicamento do estudo pode ser continuado se a relação risco/benefício para o paciente individual for considerada positiva pelo investigador.)
7. História conhecida de insuficiência renal crônica (hemodiálise)
8. Anúria com duração superior a 8 horas (<50ml de débito urinário / 8 horas) apesar da ressuscitação volêmica antes da randomização.
9. Necessidade de suporte renal (técnicas contínuas ou descontínuas, incluindo hemodiálise intermitente, hemofiltração e hemodiafiltração)
10. História de distúrbios hemostáticos conhecidos com sangramento clínico (hemofilia e doença de Willebrand conhecida ou suspeita)
11. Queimaduras >20% da superfície corporal
12. Estado de morte cerebral
13. Comorbidades conhecidas: Distúrbios hematológicos malignos, neutropenia (leucócitos polimorfonucleares [PMN] < 500/mm3), cirrose hepática comprovada, síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) Necessidade esperada de terapia oncológica concomitante (p. quimioterápico ou cirurgia) desde a randomização até o Dia 4 Requisito para terapia oncológica concomitante (p. quimioterapia, radioterapia ou cirurgia) desde a randomização até o dia 4
14. Sobrecarga de fluidos conhecida (EVLWI > 10 ml/kg PC)
15. Necessidade de restrição de líquidos
16. Choque séptico refratário definido como sepse grave com hipotensão não responsiva à ressuscitação fluida adequada, juntamente com a presença de anormalidades de hipoperfusão ou disfunção orgânica conforme definido por Bone et al., 1992. Os pacientes que recebem agentes inotrópicos ou vasopressores podem não estar mais hipotensos no momento em que manifestam anormalidades de hipoperfusão ou disfunção orgânica, mas ainda assim seriam considerados como tendo choque séptico. Os pacientes tratados com vasopressores de baixa dosagem não são excluídos, desde que respondam à ressuscitação volêmica, conforme demonstrado por um desafio volêmico individual. Os pacientes que recebem norepinefrina (noradrenalina) ou epinefrina (adrenalina) em uma dose > 0,5 μg/kg/min ou dopamina em uma dose > 15 μg/kg/min no momento da Triagem não são elegíveis para o estudo.
17. Sangramento intracraniano
18. Qualquer condição que torne um paciente inadequado para inclusão com base no critério do médico assistente