Efeito Terapêutico da Toxina Botulínica A no Tratamento da Fasceíte Plantar.

A fasciíte plantar representa a causa mais frequente de dor crônica no calcanhar, geralmente ocorre em pacientes com 40 anos ou mais, com sobrepeso, sedentários ou com atividade física intensa.

A função da fáscia plantar é prevenir o colapso do pé por sua orientação anatômica e por suas forças de tração; Origina-se na base do calcâneo e estende-se distalmente às falanges. O alongamento da fáscia plantar previne o deslocamento do calcâneo e dos metatarsos e mantém o arco longitudinal medial. Simula um cabo preso às articulações do calcâneo e metatarsofalangeanas. O mecanismo do molinete descrito por Hicks, pois a ação da fáscia plantar geralmente é explicada quando ocorre uma dorsiflexão dos dedos, isso leva a um encurtamento efetivo do comprimento da fáscia plantar causando uma elevação do arco. A extensão dos dedos aumenta o arco de tensão tendo como eixo ou ponto de ancoragem a articulação metatarsofalângica. O encurtamento da fáscia plantar decorrente da dorsiflexão do hálux é a essência do mecanismo do molinete. Quando é realizada uma fasciotomia, esse mecanismo é perdido, diminuindo a estabilidade do arco e isso não permite uma fase de permanência terminal estável.

Historicamente, o desenvolvimento da fascite plantar é atribuído a defeitos biomecânicos como a hiperpronação, que contribui para a mobilidade excessiva do pé, o que aumenta o estresse aplicado às estruturas musculofasciais e tecidos moles por meio de um alongamento da fáscia plantar. Existem outros estudos que mostraram que um dos principais fatores para o aparecimento desta doença é a sobrecarga mecânica e foi relatado que a tensão necessária para a ruptura do mecanismo do molinete varia de 1,4 a 3,4 do peso corporal do tema.

Existe uma grande variedade de terapias relatadas para o tratamento desta patologia, aplicação intralesional de esteróides, plasma rico em plaquetas, toxina botulínica A intralesional, tratamentos como ondas de choque extracorpóreas, todas auxiliadas por exercícios de alongamento do gastrocnêmio e plantar músculos ou alongamento da fáscia plantar.

O uso clínico da toxina botulínica A expandiu-se além das indicações originais por seus efeitos nos neurônios colinérgicos. O aumento do interesse no potencial papel no tratamento de condições de dor crônica é parcialmente baseado nos efeitos da toxina na modulação da liberação da substância P, no peptídeo do gene relacionado à calcitonina e no glutamato. Por outro lado, a toxina mostrou seu efeito na inibição da dor inflamatória e na liberação de neurotransmissores de neurônios sensoriais primários em modelo de rato. Também inibe a sensibilização periférica, o que leva a uma diminuição indireta da sensibilização central. Não está claro se o tratamento da fascite plantar crônica com toxina botulínica A funciona causando paralisia muscular ou por efeitos analgésicos anti-inflamatórios ou por ambos os mecanismos. Efeito combinado, indução de paresia dos músculos originários do processo medial do calcâneo e analgesia direta devido às propriedades analgésicas anti-inflamatórias.

Realizamos um estudo anterior, onde comparamos o uso de toxina botulínica A contra esteroides intralesionais; A aplicação de toxina botulínica A foi realizada nos ventres musculares gêmeos e unilaterais, enquanto a dexametasona foi aplicada na área de maior dor fáscia. Os pacientes que receberam toxina botulínica tiveram uma melhora mais rápida e sustentada do que os pacientes que receberam esteróides.

Outra forma comum de tratamento da fascite plantar é a aplicação de corticóides intralesionais; entretanto, há relatos de complicações associadas a essas drogas e uma das principais é a ruptura da fáscia plantar, que varia de 2,4% a 5,7% ; Apesar do alívio da dor decorrente da ruptura, muitos pacientes apresentam outras complicações associadas como disfunção do nervo plantar lateral, fraturas por estresse, entre outras, principalmente após 2 aplicações.

Objetivo e originalidade: O objetivo do nosso estudo é demonstrar que o uso da toxina botulínica A para o tratamento da fascite plantar é superior ao tratamento com esteróides intralesionais. Tentamos estabelecer uma terapêutica terapêutica mais segura e menos dolorosa para o paciente, uma vez que o uso de esteróides está associado a complicações. Acreditamos que a toxina botulínica A também pode ser aplicada intralesional, pois há informações que indicam que essa toxina tem efeito analgésico e anti-inflamatório em sua aplicação local e não apenas pela ação do relaxamento muscular pelo bloqueio da liberação de acetilcolina no junções neuromusculares.

Objetivo geral:

Avaliar o efeito terapêutico da toxina botulínica A em pacientes diagnosticados com fascite plantar.

Hipótese:

A aplicação de toxina botulínica A apresenta melhores resultados no tratamento da fascite plantar do que o uso de esteroides intralesionais.

Material e métodos:

Todos os pacientes recrutados para o estudo serão explicados sobre o protocolo de tratamento e também assinarão o consentimento informado antes da inclusão no estudo. Mensuração da fáscia plantar por ultrassom e mensuração das amplitudes de movimento de flexão do tornozelo, além de mensuração e pesagem do paciente para conhecimento do índice de massa corporal. Eles serão randomizados em um dos três grupos de tratamento. Grupo 1 (controle) tratamento com 5 ml de anestésico (Ropivacaína 7,5%), Grupo 2 (esteróides) aplicação de 1ml de Betametasona mais 3 ml de anestésico local e Grupo 3 (toxina botulínica A) 250 U, na zona de inserção da fáscia plantar. Todos os pacientes receberão uma explicação detalhada dos exercícios de alongamento da fáscia plantar, bem como sua frequência e duração. Posteriormente, os pacientes serão avaliados por um investigador cego, 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses após a infiltração; escalas de avaliação serão aplicadas: Escala Visual Analógica (EVA), Maryland Foot & Ankle Score, Foot & Ankle Outcome Score (AOFAS), Foot & Ankle Disability Index (FADI).