Efeito do uso de azitromicina versus placebo com dexametasona na prevenção de náusea e vômito pós-espinal.

Existem muitos fatores de risco bem estabelecidos para náuseas e vômitos pós-operatórios que são classificados em duas classes:

A) Fatores de risco relacionados ao paciente:

1. O sexo feminino é consistentemente o fator de risco mais forte para náuseas e vômitos pós-operatórios; pacientes do sexo feminino têm três vezes mais chances do que os homens de sofrer de náuseas e vômitos pós-operatórios.
2. Para pacientes adultos, a idade é um fator de risco estatisticamente, embora não clinicamente relevante, com a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios diminuindo à medida que os pacientes envelhecem. Para pacientes pediátricos, no entanto, a idade aumenta o risco de vômito pós-operatório, de modo que crianças com mais de 3 anos demonstraram ter um risco aumentado de vômito pós-operatório em comparação com crianças menores de 3 anos.
3. A obesidade é um forte fator de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios: pacientes com índice de massa corporal acima de 30 têm o dobro do risco de náuseas e vômitos pós-operatórios.
4. O status de não-fumante quase dobra o risco do paciente de náuseas e vômitos pós-operatórios. O mecanismo específico subjacente ao efeito protetor do tabagismo é desconhecido, mas uma das teorias mais comumente aceitas é que os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos na fumaça do cigarro induzem a enzima citocromo P450, que aumenta o metabolismo dos anestésicos voláteis emetogênicos.
5. História de doença gastrointestinal como gastrite, úlcera gástrica ou úlcera duodenal aumenta o risco de náuseas e vômitos pós-operatórios.
6. História de enjôo, doença de Ménière ou náuseas e vômitos pós-operatórios prévios indicam uma suscetibilidade geral a náuseas e vômitos pós-operatórios.

B) Fatores de risco relacionados à anestesia:

1. O uso de anestésicos voláteis está associado a um aumento de duas vezes no risco de náuseas e vômitos pós-operatórios, com aumento do risco de maneira dependente da dose.
2. O uso de opioides no intra e pós-operatório aumenta o risco de náuseas e vômitos pós-operatórios de maneira dose-dependente pelo mecanismo de redução do tônus ​​muscular e da atividade peristáltica, retardando o esvaziamento gástrico, induzindo distensão e desencadeando o reflexo do vômito.
3. A duração da anestesia pode ajudar a prever o risco do paciente de náuseas e vômitos pós-operatórios, uma vez que a duração da anestesia descreve a exposição do paciente a estímulos emetogênicos como anestésicos voláteis e opioides intraoperatórios.

Existem duas linhas de medicamentos antieméticos usados ​​para tratar náuseas e vômitos pós-operatórios:

A primeira linha é classificada em três classes: antagonistas da serotonina (p. ondansetron), corticosteróides (p. dexametasona) e antagonistas da dopamina (p. droperidol) têm eficácia semelhante contra náuseas e vômitos pós-operatórios, com redução do risco relativo de aproximadamente 25%. Além disso, eles agem de forma independente e quando usados ​​em combinação, têm efeitos aditivos.

A dexametasona pode ser eficaz na prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios em adultos e crianças. Em comparação com outros medicamentos operatórios, a dexametasona tem eficácia igual ou até melhor na redução da incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios e também tem as vantagens de baixo custo e eficácia mais longa. O mecanismo da ação antiemética da dexametasona ainda não é claramente conhecido. Os receptores de glicocorticoides são encontrados no núcleo do trato solitário, no núcleo da rafe e na área postrema e todos estão associados à regulação de náuseas e vômitos. A dexametasona pode afetar as náuseas e vômitos pós-operatórios, modulando a neurotransmissão ou a densidade de receptores nesses núcleos. Clinicamente, a dexametasona como medicamento preventivo contra náuseas e vômitos pós-operatórios não causou desfecho fatal; portanto, é geralmente considerado um antiemético eficaz e seguro. No entanto, seu uso nesse sentido pode levar a efeitos adversos, principalmente hiperglicemia pós-operatória e infecção.

A segunda linha é caracterizada por perfis de efeitos colaterais menos favoráveis ​​ou evidência limitada de eficácia: a metoclopramida é um antagonista D2 amplamente utilizado. Ao contrário da crença popular, a dose de 10 mg não tem efeito sobre náuseas e vômitos pós-operatórios, mas 25-50 mg tem eficácia semelhante em comparação com outros antieméticos. O uso de metoclopramida tem sido associado a efeitos colaterais extrapiramidais e sedativos. Dimenidrinato é um anti-histamínico como prometazina e ciclizina. Existem poucos ensaios clínicos randomizados investigando seu uso para náuseas e vômitos pós-operatórios, e a droga está associada a uma taxa significativa de efeitos colaterais como sedação, boca seca, distúrbios visuais e retenção urinária.

A azitromicina, um dos macrolídeos, foi introduzida na década de 1950 e, após anos de experiência clínica, continua sendo um antibiótico comumente utilizado, mas a função da eritromicina como agente procinético também foi investigada recentemente para uma série de distúrbios da motilidade gastrointestinal e, mais recentemente, em contexto de pacientes críticos. A azitromicina tem um efeito estimulante da motilidade gastrointestinal; sabe-se há mais de 20 anos que eles atuam como um agonista do receptor de motilina no intestino e na vesícula biliar, estimulando os nervos entéricos e o músculo liso e desencadeando uma fase do complexo mioelétrico migratório. Os efeitos motores antrais da eritromicina A em humanos são mediados por diferentes vias. A indução de uma atividade prematura é mediada pela ativação de uma via colinérgica intrínseca, enquanto a indução de atividade contrátil antral aumentada pode ser mediada por uma via envolvendo potencialmente a ativação de receptores não musculares. Diferentes doses de azitromicina podem ter efeitos diferentes - conforme sugerido em estudos em pacientes com gastroparesia diabética.

Quarenta mg de azitromicina provocou um complexo de fase 3 prematuro que começou no estômago e migrou para o intestino delgado, enquanto doses de 200 e 350 mg de eritromicina A provocaram uma explosão de contrações antrais semelhantes à fase 3 que não migraram para o intestino delgado, mas foram seguidos por um período prolongado de atividade contrátil antral.