Effect van het gebruik van azithromycine versus placebo met dexamethason bij de preventie van post-spinale misselijkheid en braken.

Er zijn veel bekende risicofactoren voor postoperatieve misselijkheid en braken die in twee klassen worden ingedeeld:

A) Patiëntgerelateerde risicofactoren:

1. Vrouwelijk geslacht is consequent de sterkste risicofactor voor postoperatieve misselijkheid en braken, vrouwelijke patiënten hebben drie keer meer kans dan mannen om postoperatieve misselijkheid en braken te krijgen.
2. Voor volwassen patiënten is leeftijd een statistisch, maar niet klinisch relevante risicofactor, waarbij de incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken afneemt naarmate patiënten ouder worden. Voor pediatrische patiënten verhoogt leeftijd echter het risico op postoperatief braken, zodat is aangetoond dat kinderen ouder dan 3 jaar een verhoogd risico hebben op postoperatief braken in vergelijking met kinderen jonger dan 3 jaar.
3. Obesitas is een sterke risicofactor voor postoperatieve misselijkheid en braken: patiënten met een body mass index van meer dan 30 lopen het dubbele risico op postoperatieve misselijkheid en braken.
4. Niet-roken verdubbelt ruwweg het risico van de patiënt op postoperatieve misselijkheid en braken. Het specifieke mechanisme dat ten grondslag ligt aan het beschermende effect van roken is onbekend, maar een van de meest algemeen aangenomen theorieën is dat polycyclische aromatische koolwaterstoffen in sigarettenrook het cytochroom P450-enzym induceren dat het metabolisme van emetogene vluchtige anesthetica verhoogt.
5. Geschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen zoals gastritis, maagzweren of zweren in de twaalfvingerige darm verhoogt het risico op postoperatieve misselijkheid en braken.
6. Geschiedenis van reisziekte, de ziekte van Menière of eerdere postoperatieve misselijkheid en braken duidt op een algemene gevoeligheid voor postoperatieve misselijkheid en braken.

B) Aan anesthesie gerelateerde risicofactoren:

1. Het gebruik van vluchtige anesthetica gaat gepaard met een tweevoudige toename van het risico op postoperatieve misselijkheid en braken, waarbij het risico dosisafhankelijk toeneemt.
2. Intraoperatief en postoperatief gebruik van opioïden verhoogt het risico op postoperatieve misselijkheid en braken op een dosisafhankelijke manier door het mechanisme van vermindering van de spiertonus en peristaltische activiteit, waardoor de maagontlediging wordt vertraagd, uitzetting wordt veroorzaakt en de braakreflex wordt geactiveerd.
3. De duur van de anesthesie kan helpen bij het voorspellen van het risico van de patiënt op postoperatieve misselijkheid en braken, aangezien de duur van de anesthesie de blootstelling van de patiënt aan emetogene stimuli zoals vluchtige anesthetica en intraoperatieve opioïden beschrijft.

Er zijn twee soorten anti-emetica die worden gebruikt om postoperatieve misselijkheid en braken te behandelen:

De eerste regel wordt ingedeeld in drie klassen: serotonine-antagonisten (bijv. ondansetron), corticosteroïden (bijv. dexamethason) en dopamine-antagonisten (bijv. droperidol) hebben een vergelijkbare werkzaamheid tegen postoperatieve misselijkheid en braken, met een relatieve risicoreductie van ~25%. Bovendien werken ze onafhankelijk en hebben ze, wanneer ze in combinatie worden gebruikt, additieve effecten.

Dexamethason kan effectief zijn bij het voorkomen van postoperatieve misselijkheid en braken bij volwassenen en kinderen. Vergeleken met andere operatieve medicijnen heeft dexamethason een even goede of zelfs betere werkzaamheid bij het verminderen van de incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken en heeft het ook de voordelen van lage kosten en langere effectiviteit. Het mechanisme van de anti-emetische werking van dexamethason is nog steeds niet duidelijk bekend. Glucocorticoïdreceptoren worden aangetroffen in de kern van het solitaire kanaal, de raphe nucleus en de area postrema en zijn allemaal geassocieerd met het reguleren van misselijkheid en braken. Dexamethason kan postoperatieve misselijkheid en braken beïnvloeden door de neurotransmissie of receptordichtheid in deze kernen te moduleren. Klinisch heeft dexamethason als preventief geneesmiddel tegen postoperatieve misselijkheid en braken geen fatale afloop veroorzaakt; daarom wordt het algemeen beschouwd als een effectief en veilig middel tegen braken. Desalniettemin kan het gebruik ervan in dit verband leiden tot bijwerkingen, voornamelijk postoperatieve hyperglycemie en infectie.

De tweede lijn wordt gekenmerkt door minder gunstige bijwerkingenprofielen of beperkt bewijs van werkzaamheid: metoclopramide is een veelgebruikte D2-antagonist. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, heeft de dosis van 10 mg geen effect op postoperatieve misselijkheid en braken, maar 25-50 mg heeft een vergelijkbare werkzaamheid in vergelijking met andere anti-emetica. Het gebruik van metoclopramide is in verband gebracht met extrapiramidale en sedatieve bijwerkingen. Dimenhydrinaat is een antihistaminicum zoals promethazine en cyclizine. Er zijn weinig gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar het gebruik ervan voor postoperatieve misselijkheid en braken, en het medicijn wordt geassocieerd met een aanzienlijk aantal bijwerkingen zoals sedatie, droge mond, visuele stoornissen en urineretentie.

Azithromycine, een van de macroliden, werd geïntroduceerd in de jaren 1950 en na jaren van klinische ervaring is het nog steeds een algemeen vertrouwd antibioticum, maar de functie van erytromycine als prokinetisch middel is onlangs ook onderzocht voor een reeks gastro-intestinale motiliteitsstoornissen en meer recentelijk binnen de context van ernstig zieke patiënten. Azitromycine heeft een stimulerend effect op de gastro-intestinale motiliteit; het is al meer dan 20 jaar bekend dat ze werken als een motilinereceptoragonist in de darm en de galblaas, waarbij ze de enterische zenuwen en gladde spieren stimuleren en een fase van het migrerende myo-elektrische complex in gang zetten. De antrale motorische effecten van erythromycine A bij mensen worden gemedieerd via verschillende routes. De inductie van een voortijdige activiteit wordt gemedieerd door activering van een intrinsieke cholinerge route, terwijl de inductie van verhoogde antrale contractiele activiteit kan worden gemedieerd via een route die mogelijk activering van niet-musculaire receptoren met zich meebrengt. Verschillende doses azithromycine kunnen verschillende effecten hebben, zoals gesuggereerd in studies bij patiënten met diabetische gastro-parese.

Veertig mg azithromycine veroorzaakte een voortijdig fase 3-complex dat in de maag begon en naar de dunne darm migreerde, terwijl doses van 200 en 350 mg erytromycine A een uitbarsting van antrale fase-3-achtige samentrekkingen veroorzaakten die niet naar de dunne darm migreerden. maar werden gevolgd door een langdurige periode van antrale contractiele activiteit.