Effekten av att använda azitromycin kontra placebo med dexametason för att förebygga post-spinal illamående och kräkningar.

Det finns många väletablerade riskfaktorer för postoperativt illamående och kräkningar som klassificeras i två klasser:

A) Patientrelaterade riskfaktorer:

1. Kvinnligt kön är genomgående den starkaste riskfaktorn för postoperativa illamående och kräkningar, kvinnliga patienter löper tre gånger större risk än män att drabbas av postoperativa illamående och kräkningar.
2. För vuxna patienter är ålder en statistiskt, men inte kliniskt, relevant riskfaktor, där förekomsten av postoperativt illamående och kräkningar minskar med åldern. För pediatriska patienter ökar dock åldern risken för postoperativa kräkningar, så att barn äldre än 3 år har visat sig ha en ökad risk för postoperativa kräkningar jämfört med barn yngre än 3 år.
3. Fetma är en stark riskfaktor för postoperativt illamående och kräkningar: patienter med kroppsmassaindex över 30 har dubbel risk för postoperativt illamående och kräkningar.
4. Rökfri status fördubblar ungefär patientens risk för postoperativt illamående och kräkningar. Den specifika mekanismen bakom rökningens skyddande effekt är okänd, men en av de vanligaste teorierna är att polycykliska aromatiska kolväten i cigarettrök inducerar cytokrom P450-enzym som ökar metabolismen av emetogena flyktiga anestetika.
5. Historik av gastrointestinala sjukdomar som gastrit, magsår eller duodenalsår ökar risken för postoperativt illamående och kräkningar.
6. Historik med åksjuka, Ménières sjukdom eller tidigare postoperativt illamående och kräkningar indikerar en allmän mottaglighet för postoperativt illamående och kräkningar.

B) Anestesirelaterade riskfaktorer:

1. Användningen av flyktiga anestetika är förknippad med en dubbelt ökad risk för postoperativt illamående och kräkningar, med risken som ökar på ett dosberoende sätt.
2. Intraoperativ och postoperativ opioidanvändning ökar risken för postoperativt illamående och kräkningar på ett dosberoende sätt genom mekanismen att minska muskeltonus och peristaltisk aktivitet, och därigenom fördröja magtömningen, inducera distansering och utlösa kräkningsreflexen.
3. Varaktigheten av anestesin kan hjälpa till att förutsäga patientens risk för postoperativt illamående och kräkningar, eftersom varaktigheten av anestesin beskriver patientens exponering för emetogena stimuli som flyktiga anestetika och intraoperativa opioider.

Det finns två rader av antiemetiska läkemedel som används för att behandla postoperativt illamående och kräkningar:

Den första raden är indelad i tre klasser: serotoninantagonister (t.ex. ondansetron), kortikosteroider (t.ex. dexametason) och dopaminantagonister (t.ex. droperidol) har liknande effekt mot postoperativt illamående och kräkningar, med en relativ riskreduktion på ~25 %. Dessutom fungerar de oberoende och har additiva effekter när de används i kombination.

Dexametason kan vara effektivt för att förebygga postoperativt illamående och kräkningar hos vuxna och barn. Jämfört med andra operativa läkemedel har dexametason samma eller ännu bättre effekt för att minska förekomsten av postoperativt illamående och kräkningar och har fördelarna med låg kostnad och längre effektivitet. Mekanismen för den antiemetiska effekten av dexametason är fortfarande inte klart känd. Glukokortikoider receptorer finns i kärnan i solitärkanalen, raphe-kärnan och området postrema och alla är förknippade med att reglera illamående och kräkningar. Dexametason kan påverka postoperativt illamående och kräkningar genom att modulera neurotransmission eller receptordensitet i dessa kärnor. Kliniskt har dexametason som ett förebyggande läkemedel mot postoperativt illamående och kräkningar inte orsakat dödlig utgång; därför anses det allmänt vara ett effektivt och säkert antiemetikum. Ändå kan dess användning i detta avseende leda till negativa effekter, främst postoperativ hyperglykemi och infektion.

Den andra linjen kännetecknas av mindre gynnsamma biverkningsprofiler eller begränsade bevis på effekt: Metoklopramid är en allmänt använd D2-antagonist. Tvärtemot vad många tror har 10 mg-dosen ingen effekt på postoperativt illamående och kräkningar, men 25-50 mg har liknande effekt jämfört med andra antiemetika. Användning av metoklopramid har associerats med extrapyramidala och lugnande biverkningar. Dimenhydrinat är ett antihistamin som prometazin och cyklizin. Det finns få randomiserade kontrollerade studier som undersöker dess användning för postoperativt illamående och kräkningar, och läkemedlet är associerat med en betydande andel biverkningar som sedering, muntorrhet, synstörningar och urinretention.

Azitromycin, en av makroliderna, introducerades på 1950-talet och efter år av klinisk erfarenhet är det fortfarande ett antibiotikum som ofta används, men funktionen av erytromycin som ett prokinetiskt medel har också undersökts nyligen för en rad gastrointestinala motilitetsstörningar och på senare tid inom kritiskt sjuka patienters sammanhang. Azitromycin har en gastrointestinal motilitetsstimulerande effekt; det har varit känt i över 20 år att de fungerar som en motilinreceptoragonist i tarmen och gallblåsan som stimulerar enteriska nerver och glatt muskulatur och utlöser en fas av det migrerande myoelektriska komplexet. De antralmotoriska effekterna av erytromycin A hos människor medieras via olika vägar. Induktionen av en för tidig aktivitet medieras genom aktivering av en inneboende kolinerg väg, medan induktionen av förstärkt antral kontraktil aktivitet kan förmedlas via en väg som potentiellt involverar aktivering av icke-muskulär receptor. Olika doser av azitromycin kan ha olika effekter - som föreslagits i studier på patienter med diabetisk gastropares.

Fyrtio mg azitromycin framkallade ett för tidigt fas 3-komplex som startade i magsäcken och migrerade till tunntarmen, medan doser på 200 och 350 mg erytromycin A framkallade en explosion av antral fas-3-liknande sammandragningar som inte migrerade till tunntarmen, men följdes av en förlängd period av antral kontraktil aktivitet.