Efecto del uso de azitromicina versus placebo con dexametasona en la prevención de náuseas y vómitos posespinales.

Hay muchos factores de riesgo bien establecidos para las náuseas y los vómitos posoperatorios que se clasifican en dos clases:

A) Factores de riesgo relacionados con el paciente:

1. El género femenino es consistentemente el factor de riesgo más fuerte para las náuseas y los vómitos posoperatorios, las pacientes tienen tres veces más probabilidades que los hombres de sufrir náuseas y vómitos posoperatorios.
2. Para los pacientes adultos, la edad es un factor de riesgo estadísticamente relevante, aunque no clínicamente, y la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios disminuye a medida que los pacientes envejecen. Sin embargo, para los pacientes pediátricos, la edad aumenta el riesgo de vómitos posoperatorios, de modo que se ha demostrado que los niños mayores de 3 años tienen un mayor riesgo de vómitos posoperatorios en comparación con los niños menores de 3 años.
3. La obesidad es un fuerte factor de riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios: los pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 tienen el doble de riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios.
4. El estado de no fumador duplica aproximadamente el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios del paciente. Se desconoce el mecanismo específico subyacente al efecto protector del tabaquismo, pero una de las teorías más aceptadas es que los hidrocarburos aromáticos policíclicos del humo del cigarrillo inducen la enzima citocromo P450 que aumenta el metabolismo de los anestésicos volátiles emetogénicos.
5. Los antecedentes de enfermedades gastrointestinales como gastritis, úlcera gástrica o úlcera duodenal aumentan el riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios.
6. Los antecedentes de cinetosis, enfermedad de Meniere o náuseas y vómitos posoperatorios previos indican una susceptibilidad general a las náuseas y los vómitos posoperatorios.

B) Factores de riesgo relacionados con la anestesia:

1. El uso de anestésicos volátiles se asocia con un aumento del doble en el riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios, y el riesgo aumenta de manera dependiente de la dosis.
2. El uso intraoperatorio y posoperatorio de opiáceos aumenta el riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios de manera dependiente de la dosis por el mecanismo de reducción del tono muscular y la actividad peristáltica, lo que retrasa el vaciamiento gástrico, induce la distensión y desencadena el reflejo del vómito.
3. La duración de la anestesia puede ayudar a predecir el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios del paciente, ya que la duración de la anestesia describe la exposición del paciente a estímulos emetogénicos como anestésicos volátiles y opioides intraoperatorios.

Hay dos líneas de medicamentos antieméticos que se usan para tratar las náuseas y los vómitos posoperatorios:

La primera línea se clasifica en tres clases: antagonistas de la serotonina (p. ondansetrón), corticosteroides (p. dexametasona) y antagonistas de la dopamina (p. droperidol) tienen una eficacia similar contra las náuseas y los vómitos posoperatorios, con una reducción del riesgo relativo de ~25 %. Además, actúan de forma independiente y cuando se usan en combinación tienen efectos aditivos.

La dexametasona puede ser eficaz para prevenir las náuseas y los vómitos posoperatorios en adultos y niños. En comparación con otros medicamentos quirúrgicos, la dexametasona tiene una eficacia igual o incluso mejor en la reducción de la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios y también tiene las ventajas de un bajo costo y una eficacia más prolongada. El mecanismo de la acción antiemética de la dexametasona todavía no se conoce con claridad. Los receptores de glucocorticoides se encuentran en el núcleo del tracto solitario, el núcleo del rafe y el área postrema y todos están asociados con la regulación de náuseas y vómitos. La dexametasona puede afectar las náuseas y los vómitos posoperatorios al modular la neurotransmisión o la densidad de receptores en estos núcleos. Clínicamente, la dexametasona como fármaco preventivo contra las náuseas y los vómitos postoperatorios no ha causado desenlace fatal; por lo tanto, generalmente se considera un antiemético eficaz y seguro. No obstante, su uso en este sentido puede acarrear efectos adversos, principalmente hiperglucemia e infección postoperatoria.

La segunda línea se caracteriza por perfiles de efectos secundarios menos favorables o evidencia limitada de eficacia: la metoclopramida es un antagonista D2 ampliamente utilizado. Contrariamente a la creencia popular, la dosis de 10 mg no tiene efecto sobre las náuseas y los vómitos posoperatorios, pero 25-50 mg tienen una eficacia similar en comparación con otros antieméticos. El uso de metoclopramida se ha asociado con efectos secundarios extrapiramidales y sedantes. El dimenhidrinato es un antihistamínico como la prometazina y la ciclizina. Hay pocos ensayos controlados aleatorios que investiguen su uso para las náuseas y los vómitos posoperatorios, y el fármaco se asocia con una tasa significativa de efectos secundarios como sedación, sequedad de boca, trastornos visuales y retención urinaria.

La azitromicina, uno de los macrólidos, se introdujo en la década de 1950 y, después de años de experiencia clínica, sigue siendo un antibiótico de confianza común, pero la función de la eritromicina como agente procinético también se ha investigado recientemente para una variedad de trastornos de la motilidad gastrointestinal y, más recientemente, dentro de el contexto de los pacientes críticos. La azitromicina tiene un efecto estimulante de la motilidad gastrointestinal; se sabe desde hace más de 20 años que actúan como un agonista del receptor de motilina en el intestino y la vesícula biliar estimulando los nervios entéricos y el músculo liso y desencadenando una fase del complejo mioeléctrico migratorio. Los efectos motores antrales de la eritromicina A en humanos están mediados por diferentes vías. La inducción de una actividad prematura está mediada por la activación de una vía colinérgica intrínseca, mientras que la inducción de una actividad contráctil antral mejorada puede estar mediada por una vía que implica potencialmente la activación de un receptor no muscular. Diferentes dosis de azitromicina pueden tener diferentes efectos, como se sugiere en estudios en pacientes con gastroparesia diabética.

Cuarenta mg de azitromicina provocaron un complejo prematuro de fase 3 que comenzó en el estómago y migró al intestino delgado, mientras que las dosis de 200 y 350 mg de eritromicina A provocaron un estallido de contracciones antrales similares a la fase 3 que no migraron al intestino delgado. pero fueron seguidos por un período prolongado de actividad contráctil antral.