Effet de l'utilisation de l'azithromycine par rapport au placebo avec la dexaméthasone dans la prévention des nausées et des vomissements post-rachidiens.

Il existe de nombreux facteurs de risque bien établis pour les nausées et vomissements postopératoires qui sont classés en deux classes :

A) Facteurs de risque liés au patient :

1. Le sexe féminin est systématiquement le facteur de risque le plus important de nausées et de vomissements postopératoires, les patientes sont trois fois plus susceptibles que les hommes de souffrir de nausées et de vomissements postopératoires.
2. Pour le patient adulte, l'âge est un facteur de risque statistiquement, mais pas cliniquement, pertinent, l'incidence des nausées et vomissements postopératoires diminuant avec l'âge du patient. Pour les patients pédiatriques, cependant, l'âge augmente le risque de vomissements post-opératoires, de sorte qu'il a été démontré que les enfants de plus de 3 ans présentent un risque accru de vomissements post-opératoires par rapport aux enfants de moins de 3 ans.
3. L'obésité est un facteur de risque important de nausées et vomissements postopératoires : les patients ayant un indice de masse corporelle supérieur à 30 ont le double risque de nausées et vomissements postopératoires.
4. Le statut de non-fumeur double à peu près le risque de nausées et de vomissements postopératoires du patient. Le mécanisme spécifique sous-jacent à l'effet protecteur du tabagisme est inconnu, mais l'une des théories les plus communément admises est que les hydrocarbures aromatiques polycycliques dans la fumée de cigarette induisent l'enzyme cytochrome P450 qui augmente le métabolisme des anesthésiques volatils émétogènes.
5. Les antécédents de maladie gastro-intestinale comme la gastrite, l'ulcère gastrique ou l'ulcère duodénal augmentent le risque de nausées et de vomissements postopératoires.
6. Des antécédents de mal des transports, de maladie de Ménière ou de nausées et vomissements postopératoires antérieurs indiquent une susceptibilité générale aux nausées et vomissements postopératoires.

B) Facteurs de risque liés à l'anesthésie :

1. L'utilisation d'anesthésiques volatils est associée à une multiplication par deux du risque de nausées et de vomissements postopératoires, le risque augmentant de manière dose-dépendante.
2. L'utilisation peropératoire et postopératoire d'opioïdes augmente le risque de nausées et de vomissements postopératoires de manière dose-dépendante par le mécanisme de réduction du tonus musculaire et de l'activité péristaltique, retardant ainsi la vidange gastrique, induisant une distension et déclenchant le réflexe de vomissement.
3. La durée de l'anesthésie peut aider à prédire le risque de nausées et de vomissements postopératoires du patient, puisque la durée de l'anesthésie décrit l'exposition du patient à des stimuli émétogènes comme les anesthésiques volatils et les opioïdes peropératoires.

Il existe deux gammes d'anti-émétiques utilisés pour traiter les nausées et vomissements postopératoires :

La première ligne est classée en trois classes : les antagonistes de la sérotonine (ex. ondansétron), corticostéroïdes (par ex. dexaméthasone) et les antagonistes de la dopamine (par ex. dropéridol) ont une efficacité similaire contre les nausées et vomissements postopératoires, avec une réduction du risque relatif d'environ 25 %. De plus, ils agissent indépendamment et, lorsqu'ils sont utilisés en combinaison, ont des effets additifs.

La dexaméthasone peut être efficace pour prévenir les nausées et les vomissements postopératoires chez les adultes et les enfants. Par rapport à d'autres médicaments opératoires, la dexaméthasone a une efficacité égale ou même meilleure pour réduire l'incidence des nausées et vomissements postopératoires et présente également les avantages d'un faible coût et d'une efficacité plus longue. Le mécanisme de l'action antiémétique de la dexaméthasone n'est pas encore clairement connu. Les récepteurs des glucocorticoïdes se trouvent dans le noyau du tractus solitaire, le noyau du raphé et l'area postrema et tous sont associés à la régulation des nausées et des vomissements. La dexaméthasone peut affecter les nausées et les vomissements postopératoires en modulant la neurotransmission ou la densité des récepteurs dans ces noyaux. Cliniquement, la dexaméthasone en tant que médicament préventif contre les nausées et vomissements postopératoires n'a pas causé d'issue fatale ; par conséquent, il est généralement considéré comme un antiémétique efficace et sûr. Néanmoins, son utilisation à cet égard peut entraîner des effets indésirables, principalement une hyperglycémie et une infection postopératoires.

La deuxième ligne se caractérise par des profils d'effets secondaires moins favorables ou des preuves d'efficacité limitées : le métoclopramide est un antagoniste D2 largement utilisé. Contrairement à la croyance populaire, la dose de 10 mg n'a aucun effet sur les nausées et les vomissements postopératoires, mais 25 à 50 mg ont une efficacité similaire à celle des autres antiémétiques. L'utilisation du métoclopramide a été associée à des effets secondaires extrapyramidaux et sédatifs. Le dimenhydrinate est un antihistaminique comme la prométhazine et la cyclizine. Il existe peu d'essais contrôlés randomisés portant sur son utilisation pour les nausées et les vomissements postopératoires, et le médicament est associé à un taux important d'effets secondaires comme la sédation, la bouche sèche, les troubles visuels et la rétention urinaire.

L'azithromycine, l'un des macrolides, a été introduite dans les années 1950 et après des années d'expérience clinique, elle reste un antibiotique couramment utilisé, mais la fonction de l'érythromycine en tant qu'agent procinétique a également été étudiée récemment pour une gamme de troubles de la motilité gastro-intestinale et plus récemment dans le contexte des patients gravement malades. L'azithromycine a un effet stimulant de la motilité gastro-intestinale; on sait depuis plus de 20 ans qu'ils agissent comme agoniste des récepteurs de la motiline dans l'intestin et la vésicule biliaire en stimulant les nerfs entériques et les muscles lisses et en déclenchant une phase du complexe myoélectrique migrant. Les effets moteurs antraux de l'érythromycine A chez l'homme sont médiés par différentes voies. L'induction d'une activité prématurée est médiée par l'activation d'une voie cholinergique intrinsèque, tandis que l'induction d'une activité contractile antrale accrue peut être médiée par une voie impliquant potentiellement l'activation d'un récepteur non musculaire. Différentes doses d'azithromycine peuvent avoir des effets différents - comme le suggèrent des études chez des patients atteints de gastro-parésie diabétique.

Quarante mg d'azithromycine ont provoqué un complexe de phase 3 prématuré qui a commencé dans l'estomac et a migré vers l'intestin grêle, tandis que des doses de 200 et 350 mg d'érythromycine A ont provoqué une salve de contractions antrales de type phase 3 qui n'ont pas migré vers l'intestin grêle, mais ont été suivies d'une période prolongée d'activité contractile antrale.