Efeitos de uma nova interface para VNI no drive respiratório

Cerca de 30% dos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) são acometidos por Insuficiência Respiratória Aguda (IRAF) hipoxêmica. O principal tratamento de suporte em pacientes hipoxêmicos é a oxigenoterapia, que geralmente é administrada por meio de sondas nasais ou máscaras. Novos dispositivos, capazes de fornecer gás de alto fluxo através de uma cânula nasal (HFNC), foram recentemente disponibilizados. O HFNC fornece gás aquecido e umidificado de até 60 L/min, com uma fração de oxigênio inspirado (FiO2) variando de 0,21 a 1, por meio de uma pronga nasal macia de calibre largo. O aquecimento e a umidificação do gás inspirado evitam os efeitos adversos dos gases frios e secos no epitélio das vias aéreas e facilitam a expectoração. O CNAF também remove o dióxido de carbono exalado (CO2) do espaço morto da faringe. A CNAF tem se mostrado um meio eficaz de fornecer oxigenoterapia em muitas condições clínicas.

Em indivíduos saudáveis, durante a respiração espontânea não assistida, a pressão faríngea expiratória final é de cerca de 0,3 e 0,8 cmH2O, com a boca aberta e fechada, respectivamente. Em comparação com a respiração espontânea não assistida, o CNAF gera maior pressão faríngea durante a expiração, enquanto no curso da inspiração cai para zero, o que limita a eficácia do CNAF em pacientes com edema e/ou colapso pulmonar. Ao recrutar regiões pulmonares atelectásicas, reduzindo a mistura venosa e diminuindo o esforço inspiratório, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é provavelmente mais eficaz nesses casos. Comparado à ventilação não invasiva por aplicação de pressão inspiratória de suporte, o CPAP oferece várias vantagens, que incluem facilidade de uso e ausência de assincronia paciente-ventilador.

O CPAP pode ser aplicado através de máscara ou capacete. Esta última é mais bem tolerada do que as máscaras faciais e permite uma aplicação contínua mais prolongada de CPAP. Ao aplicar o CPAP por capacete, no entanto, o aquecimento e a umidificação do gás inalado são problemáticos devido à condensação da água dentro da interface, o chamado "efeito nevoeiro". Além disso, em pacientes que recebem CPAP por capacete, ocorre alguma reinalação.

Para superar essas limitações e combinar os efeitos benéficos do HFNC e CPAP, os pesquisadores projetaram um novo dispositivo combinando HFNC e capacete CPAP.

Recentemente, essa combinação demonstrou ser capaz de fornecer um CPAP estável e lavagem efetiva de CO2 das vias aéreas superiores com reinalação insignificante de CO2. No entanto, devido à complexa interação entre CPAP e CNAF, a quantidade de pressão verdadeiramente aplicada nas vias aéreas, a função do diafragma e a temperatura dentro do capacete podem ser afetadas até certo ponto. Em 14 voluntários adultos saudáveis, descobrimos que adicionar CNAF ao CPAP (conforme referido ao CPAP): 1) não alterou significativamente a pressão predefinida das vias aéreas durante a inspiração ou a temperatura dentro do capacete; 2) aumento da pressão expiratória das vias aéreas proporcionalmente ao fluxo administrado pela CNAF, mas em menor extensão do que a CNAF isolada (referida à respiração espontânea); 3) determinou apenas ligeiras modificações do drive respiratório (avaliado por ultrassom de diafragma), comparado ao CPAP isolado, 4) não causou "efeito nevoeiro" dentro do capacete e 5) não piorou o conforto. Portanto, sugerimos que a adição de ar umidificado aquecido através da cânula nasal a um fluxo de 30 L/min durante o CPAP provavelmente seria a melhor configuração a ser aplicada em pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica.

Em pacientes com IRAh, o uso de suporte respiratório não invasivo (CPAP e ventilação não invasiva) ainda é debatido. Os pacientes que recebem oxigenoterapia, CNAF ou CPAP/NIV mantêm a respiração espontânea, o que permite evitar a sedação, limitando assim a disfunção do diafragma e o delírio, permite uma mobilização mais fácil e previne infecções e fraqueza adquirida na UTI. No entanto, a manutenção da respiração espontânea em pacientes com pulmões danificados e alto impulso respiratório pode resultar em alterações globais/regionais de pressão/volume, possivelmente agravando a lesão pulmonar inicial. Esta condição foi definida como lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente (P-SILI). De fato, o impulso respiratório é aumentado em pacientes com hARF. O alto esforço respiratório é um dos principais determinantes do aumento da pressão transpulmonar (Pl), que é a pressão que atua através do pulmão. Pl representa a pressão a que os alvéolos estão expostos e é considerado um dos determinantes mais importantes do P-SILI. Portanto, a redução do Pl, através da diminuição do esforço respiratório, pode ser vantajosa em pacientes com IRAfra.

Os investigadores, portanto, projetaram este estudo cruzado randomizado fisiológico piloto para investigar se, em pacientes com hARF, CNAF+CPAP reduz o esforço respiratório, em comparação com CNAF e CPAP (primeiro resultado). Além disso, avaliaremos a ativação do diafragma, avaliada com ultrassom, troca gasosa e conforto do paciente entre diferentes configurações (desfechos secundários).