O índice de avaliação parassimpática do recém-nascido (NIPE) prediz a dor pós-cirúrgica em crianças (NIPE)

A dor representa uma experiência sensorial em resposta ao dano tecidual, que não afeta apenas os domínios emocional e funcional de um indivíduo, mas também leva a múltiplas consequências prejudiciais, imprevistas e duradouras. De fato, a dor tem sido associada a distúrbios cognitivos, aumento da recorrência do câncer, comprometimento do desenvolvimento cerebral e comprometimento do sistema imunológico. A dor associada ao estresse cirúrgico atrasa a deambulação e a alta pós-operatória, promove o desenvolvimento de dor pós-operatória crônica e aumenta a morbimortalidade.

Apesar do avanço nos analgésicos e nas modalidades de controle da dor, a dor pós-operatória intensa está presente em até 40% dos pacientes. O gerenciamento aprimorado da dor com base em uma avaliação precisa da intensidade da dor dos pacientes foi associado a melhores resultados para os pacientes. Como consequência, instrumentos padronizados e validados para facilitar a avaliação da dor foram recomendados pela Força-Tarefa da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) para o Manejo da Dor Aguda. Escalas de autorrelato, escalas comportamentais e medidas fisiológicas foram desenvolvidas para avaliar a dor após a cirurgia. Essas ferramentas, no entanto, são aplicáveis ​​apenas em pacientes acordados e cooperativos e têm valor limitado em pacientes não cooperativos e não verbais, como crianças pequenas.

Nos últimos anos, as investigações se concentraram na atividade do tônus ​​parassimpático como uma avaliação indireta do nível de dor. Enquanto a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é afetada pelo equilíbrio entre o tônus ​​simpático e parassimpático, as alterações de alta frequência da VFC são principalmente mediadas e específicas do sistema nervoso parassimpático. Os fenômenos de dor, medo, ansiedade e nocicepção intraoperatória têm se mostrado acompanhados de alterações na VFC. Em pacientes pediátricos, a análise da VFC se correlaciona com dor prolongada e conforto do recém-nascido.

A avaliação parassimpática do recém-nascido (NIPE) é uma medida contínua padronizada e não invasiva da VFC. O sinal cardíaco é extrapolado a partir do eletrocardiograma e as séries de frequência respiratória (RR) são calculadas entre dois batimentos cardíacos, reamostradas a 8 Hz, centradas na média e normalizadas em uma janela móvel de 64 segundos. Um filtro passa-alto baseado em wavelet acima de 0,15 Hz é aplicado para manter apenas as variações relacionadas ao parassimpático, que são influenciadas principalmente pelo ciclo respiratório. O monitor NIPE exibe duas medições médias: o NIPE médio (NIPEa) resulta da média do NIPE medido nos 20 minutos anteriores e o NIPE atual (NIPEc) resulta da média do NIPE medido nos 64 segundos anteriores. Um algoritmo não divulgado derivado das mudanças de alta frequência da VFC calcula uma pontuação entre 0 e 100, onde uma pontuação de 0 indica tônus ​​parassimpático mínimo e nocicepção máxima e uma pontuação de 100 indica tônus ​​parassimpático máximo e nocicepção mínima.

O índice NIPE é uma modificação do Índice de Nocicepção de Analgesia (ANI) e foi desenvolvido para lactentes e crianças pequenas que têm FC basal mais alta, resultando em uma menor variabilidade possível. O ANI tem demonstrado bom desempenho na predição de estímulos nociceptivos intraoperatórios em animais, adultos7 e crianças maiores. Em adultos, o ANI foi capaz de predizer a incidência de dor moderada/intensa no pós-operatório e em pacientes críticos.

Até o momento, o NIPE mostrou resultados promissores na avaliação da dor intraoperatória e do procedimento e no conforto neonatal. Pelo contrário, há uma escassez de literatura examinando a utilidade do NIPE para orientar o manejo da dor pós-operatória em crianças pequenas.

O padrão atual de atendimento se baseia em escalas que incorporam vários parâmetros comportamentais para avaliar a probabilidade de dor e a necessidade de medicação analgésica. As escalas mais comumente usadas em crianças em idade pré-escolar, que não são capazes de realizar autoavaliações, são a Escala de Dor do Hospital Infantil do Leste de Ontário (CHEOPS), a Escala de Face, Pernas, Atividade, Choro e Consolabilidade (FLACC) e a Escala de e Escala de dor pós-operatória para bebês (CHIPPS). Essas escalas são limitadas em sua dependência da capacidade do examinador de usar a ferramenta e o treinamento. Recentemente, o Pediatric Critical-Care Pain Observation Tool (P-CPOT) foi validado em crianças gravemente doentes, mas nenhum dado sobre pacientes pediátricos pós-cirúrgicos foi publicado.

A avaliação da dor pós-operatória em crianças pequenas pode ser confundida com o Delírio de Emergência (DE), uma complicação relacionada à anestesia que afeta 25% das crianças submetidas à cirurgia. A DE está associada a efeitos adversos significativos, incluindo lesões ao paciente e à equipe, danos aos locais de incisão, ansiedade exacerbada dos pais e aumento das necessidades de enfermagem, resultando ainda em aumento da carga e custo para o sistema de saúde. Uma vez que a DE ocorra, cuidados extras de enfermagem podem ser necessários, bem como medicamentos sedativos e/ou analgésicos suplementares, que podem atrasar a alta do paciente. As crianças que apresentam disfunção erétil após a anestesia têm sete vezes mais probabilidade de apresentar ansiedade de separação, apatia, problemas alimentares e de sono. Até o momento, apenas a escala Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) foi validada na população pediátrica, mas sua capacidade de discriminar entre DE e dor foi recentemente questionada.

Na ausência de ferramentas diagnósticas apropriadas, o manejo da dor ou do delírio emergente pode ser adiado enquanto se tenta tratar outras possíveis condições de confusão que podem ocorrer de forma semelhante na Unidade de Recuperação Pós-Anestesia (SRPA).