Czy wskaźnik oceny przywspółczulnej noworodka (NIPE) przewiduje ból pooperacyjny u dzieci (NIPE)

Ból jest doznaniem zmysłowym w odpowiedzi na uszkodzenie tkanki, które nie tylko wpływa na sferę emocjonalną i funkcjonalną jednostki, ale także prowadzi do wielu szkodliwych, nieprzewidzianych i długotrwałych konsekwencji. W rzeczywistości ból jest związany z zaburzeniami poznawczymi, wzrostem nawrotów raka, upośledzeniem rozwoju mózgu i upośledzeniem układu odpornościowego. Ból związany ze stresem chirurgicznym opóźnia pooperacyjne chodzenie i wypis, sprzyja rozwojowi przewlekłego bólu pooperacyjnego oraz zwiększa chorobowość i śmiertelność.

Pomimo postępu w zakresie leków przeciwbólowych i metod kontroli bólu, silny ból pooperacyjny występuje nawet u 40% pacjentów. Lepsze leczenie bólu oparte na dokładnej ocenie natężenia bólu pacjentów wiąże się z lepszymi wynikami leczenia pacjentów. W rezultacie wystandaryzowane, zatwierdzone instrumenty ułatwiające ocenę bólu zostały zalecane przez grupę zadaniową ds. zarządzania ostrym bólem Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA). Skale samoopisowe, skale behawioralne i miary fizjologiczne zostały opracowane w celu oceny bólu po operacji. Narzędzia te mają jednak zastosowanie tylko u przytomnych, współpracujących pacjentów i mają ograniczoną wartość u pacjentów niechętnych do współpracy i niewerbalnych, takich jak małe dzieci.

W ostatnich latach badania koncentrowały się na aktywności napięcia przywspółczulnego jako pośredniej ocenie poziomu bólu. Podczas gdy na zmienność rytmu serca (HRV) wpływa równowaga między napięciem współczulnym i przywspółczulnym, zmiany wysokiej częstotliwości HRV są przede wszystkim pośredniczone i specyficzne dla przywspółczulnego układu nerwowego. Udowodniono, że zjawiskom bólu, strachu, lęku i śródoperacyjnej nocycepcji towarzyszą zmiany HRV. U pacjentów pediatrycznych analiza HRV koreluje z przedłużonym bólem i komfortem noworodka.

Ocena układu przywspółczulnego noworodka (NIPE) to nieinwazyjny, wystandaryzowany ciągły pomiar HRV. Sygnał sercowy ekstrapoluje się z elektrokardiogramu, a serie częstości oddechów (RR) są obliczane między dwoma uderzeniami serca, ponownie próbkowane przy 8 Hz, wyśrodkowane i normalizowane w 64-sekundowym ruchomym oknie. Zastosowano filtr górnoprzepustowy oparty na falkach powyżej 0,15 Hz, aby zachować tylko zmiany związane z układem przywspółczulnym, na które głównie wpływa cykl oddechowy. Monitor NIPE wyświetla dwa uśrednione pomiary: średni NIPE (NIPEa) wynika ze średniej NIPE zmierzonej w ciągu ostatnich 20 minut, a aktualny NIPE (NIPEc) jest wynikiem średniej z NIPE zmierzonej w ciągu ostatnich 64 sekund. Nieujawniony algorytm wywodzący się ze zmian wysokiej częstotliwości HRV oblicza wynik między 0 a 100, gdzie wynik 0 wskazuje na minimalne napięcie przywspółczulne i maksymalną nocycepcję, a wynik 100 wskazuje na maksymalne napięcie przywspółczulne i minimalną nocycepcję.

Indeks NIPE jest modyfikacją Analgesia Nociception Index (ANI) i został opracowany dla niemowląt i małych dzieci, które mają wyższe wyjściowe tętno, co skutkuje niższą możliwą zmiennością. ANI wykazał dobrą skuteczność w przewidywaniu śródoperacyjnych bodźców nocyceptywnych u zwierząt, dorosłych7 i starszych dzieci. U dorosłych ANI był w stanie przewidzieć częstość występowania umiarkowanego/silnego bólu pooperacyjnego oraz u pacjentów w stanie krytycznym.

Do chwili obecnej NIPE daje obiecujące wyniki w ocenie bólu śródoperacyjnego i zabiegowego oraz komfortu noworodka. Wręcz przeciwnie, istnieje niewiele piśmiennictwa badającego przydatność NIPE w leczeniu bólu pooperacyjnego u małych dzieci.

Obecny standard opieki opiera się na skalach obejmujących różne parametry behawioralne do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia bólu i potrzeby zastosowania leków przeciwbólowych. Najczęściej stosowanymi skalami u dzieci w wieku przedszkolnym, które nie są w stanie dokonać samooceny, są Skala Bólu Szpitala Dziecięcego Wschodniego Ontario (CHEOPS), Skala Twarzy, Nog, Aktywności, Płaczu i Pocieszenia (FLACC) oraz Skala Dziecięca oraz skala bólu pooperacyjnego niemowląt (CHIPPS). Skale te są ograniczone w zależności od umiejętności egzaminatora w zakresie korzystania z narzędzia i szkolenia. Niedawno zwalidowano narzędzie Pediatric Critical-Care Pain Observation Tool (P-CPOT) u dzieci w stanie krytycznym, ale nie opublikowano żadnych danych dotyczących pacjentów pediatrycznych po operacjach.

Ocena bólu pooperacyjnego u małych dzieci może być mylona z delirium Emergence (ED), powikłaniem związanym ze znieczuleniem, które dotyka 25% dzieci poddawanych zabiegom chirurgicznym. ED wiąże się ze znaczącymi skutkami ubocznymi, w tym urazami pacjenta i personelu, uszkodzeniem miejsc nacięć, zaostrzonym niepokojem rodziców i zwiększonymi wymaganiami pielęgniarskimi, co dodatkowo skutkuje zwiększonym obciążeniem i kosztami dla systemu opieki zdrowotnej. Gdy wystąpią zaburzenia erekcji, może być konieczna dodatkowa opieka pielęgniarska, a także dodatkowe leki uspokajające i/lub przeciwbólowe, co może opóźnić wypis pacjenta. Dzieci wykazujące zaburzenia erekcji po znieczuleniu są siedmiokrotnie bardziej narażone na nowy lęk separacyjny, apatię, problemy z jedzeniem i snem. Do tej pory tylko skala Pediatric Ansthetic Emergence Delirium (PAED) została zwalidowana w populacji pediatrycznej, ale jej zdolność do rozróżnienia ED i bólu została ostatnio zakwestionowana.

W przypadku braku odpowiednich narzędzi diagnostycznych leczenie bólu lub delirium wynurzania może być opóźnione podczas próby leczenia innych możliwych zaburzeń, które mogą podobnie wystąpić na Oddziale Opieki Po Znieczuleniu (PACU).