O ensaio de avaliação do tratamento com soja para saúde metabólica (STEM)

Justificativa:

A soja está numa “encruzilhada” nutricional. Por um lado, está alinhado com os conselhos dietéticos atuais para consumir padrões alimentares baseados em plantas [1-6] e tem vantagens comprovadas [7-9]. Por outro lado, está sob ameaça de ter a sua alegação de saúde para a redução do risco de doença coronariana revogada [10] e é muitas vezes ofuscada pelos lacticínios nas intervenções de saúde pública para a saúde metabólica. As estratégias para reduzir as bebidas açucaradas (SSB) tornaram-se um dos principais alvos de saúde pública para enfrentar as epidemias de obesidade e diabetes [10-22]. As políticas e programas nacionais de alimentação, nutrição e saúde posicionaram o leite com baixo teor de gordura como a estratégia de substituição preferida para os SSBs [23-27]. Esta estratégia deriva de evidências de que a substituição de SSBs por leite com baixo teor de gordura está associada a reduções de peso e diabetes incidente em estudos de coorte prospectivos [28,29] e reduz a gordura hepática (uma importante lesão metabólica precoce que liga a obesidade ao diabetes), bem como como triglicerídeos e PA em ensaios randomizados [30]. Se estes benefícios se aplicam às alternativas ao leite de soja, que demonstraram vantagens distintas sobre o leite de vaca para resultados metabólicos intermédios [7,31-33], não está claro. Há uma necessidade urgente de estudos que esclareçam os benefícios metabólicos do leite de soja como alternativa ao leite de vaca.

Objetivo:

Nosso objetivo geral é produzir evidências clínicas de alta qualidade que informem o uso da soja como uma “intervenção de saúde pública” para enfrentar a dupla epidemia de obesidade e diabetes e a saúde metabólica geral. Para atingir esse objetivo, propomos a realização do ensaio Soy Treatment Evaluation for Metabolic health (STEM), um grande ensaio clínico pragmático, randomizado e controlado para avaliar o efeito do uso de 2% de leite de soja (veículo de proteína de soja) versus 2% de leite de vaca ( caseína e veículo de soro de leite correspondentes em termos de proteína e volume) como uma “intervenção de saúde pública” para substituir os SSBs na gordura hepática e nos principais mediadores/indicadores cardiometabólicos em uma população em risco.

Projeto:

O ensaio será um ensaio clínico randomizado, de não inferioridade, de grupo paralelo, de 6 meses, de 2 fases, de 3 braços, de não inferioridade, para avaliar o efeito da substituição de SSBs por 2% de leite de soja versus 2% de leite de vaca no desfecho primário gordura hepática e desfechos secundários gordura muscular, sensibilidade à insulina, função das células beta, tolerância à glicose e fatores de risco cardiometabólicos estabelecidos em participantes com sobrepeso/obesidade com síndrome metabólica (SM) que consomem ≥3 SSBs/dia. O ensaio será conduzido de acordo com as Boas Práticas Clínicas e relatado de acordo com o CONSORT e a extensão do COSORT para ensaios de não inferioridade [34]. O desenho de 3 braços tem a vantagem de combinar um ensaio de superioridade com um ensaio de não inferioridade, permitindo-nos testar a superioridade dos tratamentos activo (2% de leite de soja) e de referência (2% de leite de vaca) sobre o controlo (SSBs). ) e a não inferioridade do tratamento ativo (2% de leite de soja) em comparação com o tratamento de referência (2% de leite de vaca) simultaneamente. Escolhemos uma duração de tratamento de 24 semanas, pois esta foi a duração durante a qual o leite demonstrou reduzir a gordura hepática em substituição aos SSBs [30] e é uma duração que terá um impacto significativo nas políticas de saúde pública [35,36].

Participantes:

Incluiremos 186 homens adultos (idade, 18-75 anos) com sobrepeso ou obesidade (IMC, 27-40 kg/m2) e mulheres não grávidas com SM com base nos critérios modificados da IDF/NHLBI/AHA/WHF/IAAS/IASO [37] ( circunferência da cintura alta [≥88 cm mulheres, ≥102 cm homens] mais ≥2 de 4 disglicemia [FPG ≥5,6mmol/L], triglicerídeos altos [≥1,7mmol/L], HDL-C baixo [<1,0mmol/L homens e < 1,3 mmol/L mulheres], ou hipertensão [≥130/85mmHg]) que consomem ≥3 SSBs/dia. Modificamos a definição de SM para exigir uma CC alta para garantir que a amostra seja enriquecida com participantes com DHGNA (definida como esteatose hepática/lipídio intra-hepatocelular [IHCL] por 1H-MRS ≥5,0%) [38]. Prevemos que > 50% da amostra terá DHGNA com base em nossos critérios de entrada [38,39]. Excluiremos indivíduos com diabetes ou doenças graves.

Randomization:

O Centro de Pesquisa em Saúde Aplicada (AHRC) realizará randomização em bloco com ocultação de alocação por meio do programa Research Electronic Data Capture (REDCap). Após a conclusão bem-sucedida da fase inicial, os participantes serão randomizados em 3 grupos de cada estrato, usando blocos permutados aleatoriamente com tamanhos desiguais.

Protocolo:

O ensaio será conduzido no Centro de Pesquisa Clínica 3D de Toronto e na Unidade de Pesquisa de MRI, financiado pelo Fundo, e no Centro de Nutrição Clínica e Modificação de Fatores de Risco do Hospital St. Os participantes elegíveis passarão por uma fase inicial de 4 semanas antes da randomização. Os participantes que desejarem continuar serão então submetidos a uma fase de intervenção de 24 semanas na qual serão randomizados (veja acima) para 1 de 3 intervenções: ≥3 porções de (1) leite de soja 2% (tratamento teste), (2) 2% leite de vaca (tratamento de referência/controle positivo) ou (3) seus SSBs habituais (controle negativo). Todas as bebidas do estudo serão fornecidas com instruções para substituir a ingestão habitual de SSBs, mantendo as dietas básicas. Os participantes comparecerão a visitas clínicas a cada 4 semanas para revisão dos registros de bebidas, coleta dos alimentos do estudo e avaliações clínicas de peso, circunferência da cintura [40] e pressão arterial. Medições de 1H-MRS e testes orais de tolerância à glicose de 75g (75g-OGTT; protocolo da Organização Mundial da Saúde [41]) com amostras de sangue em -30, 0, 30, 60, 90 e 120 minutos serão realizados em 0 e 24 semanas como coleta do Harvard Willett FFQ) e amostras de sangue e fezes. Amostras de biomarcadores de adesão serão coletadas em 0, 12 e 24 semanas.

Intervenções:

As 3 intervenções consistirão em ≥3 porções de (1) 2% de leite de soja (Alpro Soya, embalagens de 250mL de dose única e estáveis, 100Kcal com 8g de proteína de soja por 250mL), (2) 2% de leite de vaca (Organic Meadows® , 250mL, embalagens de dose única com estabilidade de armazenamento, 130Kcal com 8g de caseína/proteína de soro de leite por 250mL) ou (3) SSBs usuais (latas de dose única de 355mL, 130-140kcal por 355mL). O nível habitual de ingestão de SSBs do participante determinará a dose (número de porções), fornecendo uma faixa de doses (ou seja, ≥ 3 porções ou 24g de proteína para soja e leite de vaca) para análises de resposta à dose. Embora as intervenções sobre soja e leite sejam equiparadas em termos de proteína e tamanho da porção, intencionalmente não tornamos as três intervenções isocalóricas, pois o objetivo era usar substituições de produtos do “mundo real”.

Resultados:

Todas as avaliações de resultados serão cegas e avaliadas como valor final na semana 24. O resultado primário será gordura hepática (lipídio intra-hepatocelular [IHCL]) por 1H-MRS). Os resultados secundários incluirão alterações da linha de base na semana 24 de alterações derivadas de 75g-OGTT na sensibilidade à insulina (índice de sensibilidade à insulina de Matsuda [ISI] [42]), função das células beta (índice de sensibilidade à secreção de insulina-2 [ISSI-2]) [43,44] e tolerância à glicose (2hPG, iAUC). Os resultados exploratórios incluirão gordura muscular ectópica (lipídio intramiocelular [IMCL]), critérios contínuos de SM (circunferência da cintura [CC], GPJ, triglicerídeos [TG], HDL-C e pressão arterial [PA]), reversão de SM (definida como uma reversão para <3 de 5 critérios IDF/NHLBI/AHA/WHF/IAAS/IASO [37]; incidência de diabetes (critérios de FPG da Diabetes Canada 2018, 2h-PG (75g-OGTT) ou HbA1c) e peso corporal, intestino diversidade do microbioma (sequenciamento 16S rRNA), marcadores de NAFLD (enzimas hepáticas [ALT, AST, GGT, ALP], índice de fígado gorduroso (FLI) [45]), resistência hepática à insulina (HOMA-IR), inflamação (hs-CRP) , ácido úrico, metas lipídicas estabelecidas (LDL-C, não HDL-C) e qualidade da dieta (Índice Alternativo de Alimentação Saudável [AHEI] usando o Harvard Willett FFQ [46]). Os resultados de adesão incluirão registros de bebidas do estudo e biomarcadores objetivos de ingestão de leite de soja (excreção urinária de isoflavonóides [UIE] [47]), leite de vaca (ácidos graxos séricos derivados de laticínios [15:0, 17:0, CLA, transpalmitoleico ácido [48]) e SSBs (razões isotópicas de 13C/12C em ácidos graxos séricos [49]). Outros resultados exploratórios post hoc serão decididos com base na disponibilidade de financiamento.

Gestão de dados:

O Centro de Pesquisa em Saúde Aplicada (AHRC), do Hospital St. Michael, gerenciará o banco de dados digital (REDCap) com segurança e garantirá a integridade dos dados. Esta gestão independente de dados de terceiros será um ponto forte importante, trazendo um elevado grau de credibilidade à investigação.

Poder:

Um total de 186 participantes serão randomizados. N=62 por grupo nos permitirá testar a não inferioridade do tratamento ativo (2% leite de soja) em comparação com o tratamento de referência (2% leite de vaca) com uma margem de não inferioridade (δ) de 75% do efeito de o tratamento de referência no resultado primário lipídeo ntra-hepatocelular (IHCL) por 1H-MRS (diferença absoluta de 1,5% em IHCL com base em uma fração preservada de 75% de uma diferença absoluta esperada de 2% em IHCL) por diferença de médias [57], assumindo um DP de 3%, α=0,05, 80% de poder (β=0,20) e 20% de atrito. Uma diferença absoluta de 2% no IHCL foi escolhida porque é a diferença média mínima associada a alterações clinicamente significativas no controle glicêmico posterior, sensibilidade à insulina, pressão arterial e/ou lipídios no sangue [51-56]. Uma margem de não inferioridade (δ) de 75% foi selecionada com base nas orientações da Food and Drug Administration (FDA) e da Agência Europeia de Medicamentos [58-60]. Este tamanho de amostra nos fornecerá amplo poder para testar a superioridade dos tratamentos ativo (2% de leite de soja) e de referência (2% de leite de vaca) em comparação com o tratamento controle (SSBs), assumindo a mesma diferença absoluta de 2% em IHCL, SD de 3%, α=0,05, poder de 80% (β=0,20) e atrito de 20%. Também nos fornecerá poder suficiente para testes de superioridade dos resultados secundários.

Análise estatística:

Todas as análises estatísticas serão conduzidas usando STATA 14 (StataCorp, Texas, EUA) ou um pacote de software estatístico adequado nos valores finais na semana 24. O desenho de 3 braços do estudo pretende testar a superioridade dos tratamentos ativo (2% de leite de soja) e de referência (2% de leite de vaca) em comparação com o tratamento de controle (SSBs) e a não inferioridade do tratamento ativo (2% leite de soja) em comparação com o tratamento de referência (2% de leite de vaca).

O teste do resultado primário será feito de maneira gradual para diminuir a taxa de erro familiar. Primeiro realizaremos testes de superioridade do tratamento ativo (2% de leite de soja) e do tratamento de referência (2% de leite de vaca) em comparação com o tratamento controle (SSB). A análise primária será conduzida de acordo com o princípio da intenção de tratar (ITT) com ponderação de probabilidade inversa (IPW) [https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2215] para contabilizar os valores ausentes. Os dados serão analisados ​​utilizando modelos ANCOVA com significância definida em p < 0,05. Os ajustes serão feitos de acordo com idade, sexo, status de DHGNA, uso de medicamentos, dose de intervenção (porções/dia) e nível basal. As análises de sensibilidade incluirão completadores, por protocolo, e ITT com múltiplas imputações (MI). Se a superioridade for estabelecida na análise primária (confirmando a "sensibilidade do ensaio"), então realizaremos testes de não inferioridade do ativo (2% de leite de soja) em comparação com o tratamento de referência (2% de leite de vaca) usando análise de acordo com o protocolo. Se o limite superior do IC de 90% for menor que a margem de não inferioridade de 1,5% [δ] por diferença de médias, então o tratamento ativo (2% de leite de soja) será considerado não inferior ao tratamento de referência (2% leite de vaca). Se o limite superior do IC de 90% da diferença de médias for menor que a margem de não inferioridade de 1,5% [δ] e o valor 0 (unidade), então o tratamento ativo (2% de leite de soja) será considerado superior ao tratamento de referência (2% leite de vaca). A análise primária para não inferioridade será uma análise por protocolo. Os ajustes serão feitos de acordo com idade, sexo, status de DHGNA, uso de medicamentos, dose de intervenção (porções/dia) e nível basal. As análises de sensibilidade incluirão completadores, ITT com IPW e ITT com MI.

Os resultados secundários, exploratórios e de adesão serão avaliados por testes de superioridade entre o tratamento ativo (2% de leite de soja), tratamento de referência (2% de leite de vaca) e tratamento de controle (SSB). -valores, é fornecido o contexto necessário para uma interpretação adequada da evidência estatística [https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00031305.2016.1154108]. Se for necessário para uma submissão regulatória futura, os resultados secundários serão ajustados para falsas descobertas. A abordagem dependerá dos resultados do desfecho primário. Se o teste de superioridade do resultado primário for significativo, então analisaremos os resultados secundários usando o método de controle da taxa de falsa descoberta de Benjamini-Hochberg com um alfa inicial de 0,05 para corrigir a falsa descoberta [80]. O tamanho da amostra foi selecionado para permitir poder suficiente para esta abordagem analítica. A análise primária será conduzida de acordo com o princípio da intenção de tratar (ITT) com IPW para contabilizar quaisquer valores ausentes. Os dados serão analisados ​​usando modelos ANCOVA para dados contínuos (diferenças médias com ICs de 95%) e modelos de regressão logística para dados categóricos (razão de chances com IC de 95% para reversão de SM e risco relativo com IC de 95% para incidência de diabetes). Os ajustes serão feitos de acordo com idade, sexo, status de DHGNA, uso de medicamentos, dose de intervenção (porções/dia) e nível basal do valor final. As análises de sensibilidade incluirão completadores, análises por protocolo e ITT com MI.

Análises de subgrupos pré-especificados serão conduzidas usando testes de qui-quadrado por idade, sexo, status de DHGNA, uso de bebidas com cafeína (bebedores de cola versus não-cola), dose de intervenção (porções/dia) e circunferência da cintura basal, FPG, 2hPG, triglicerídeos, HDL-C, BP. Análises lineares contínuas (gradiente de resposta à dose) e não lineares (limiar de resposta à dose) serão realizadas ao longo da faixa de resposta à dose natural (3, 4, 5 ou 6 porções por dia) por regressão linear múltipla e análises de regressão por partes , respectivamente.

Tradução de conhecimento:

Seguiremos o modelo de Ottawa (http://www.nccmt.ca/registry/resource/pdf/65.pdf) de tradução de conhecimento com orientação do The Keenan Research Center - Joint Program in Knowledge Translation, uma colaboração entre St. Hospital e Universidade de Toronto.