Eficácia do mepolizumabe em pacientes com rinossinusite crônica, pólipos nasais e asma eosinofílica grave comórbida (MepoRiNaPAs)

A rinossinusite crônica (RSC) foi dividida em dois subtipos: RSC com (RSCcPN) e sem pólipos nasais (RSCsPN), que não apenas diferem em termos de presença de pólipos, mas também parecem ter patogênese e apresentações clínicas distintas. Sabe-se que os pacientes com RSCcPN apresentam maior carga de doença em comparação com aqueles que sofrem de RSCsPN no que diz respeito à gravidade da doença e ao mau tratamento. Mais especificamente, aproximadamente 85% dos pacientes com RSCcPN são caracterizados por sintomas graves, doença recorrente e um endotipo Th2 dominante associado a uma infiltração acentuada de eosinófilos e mastócitos, hiperplasia caliciforme e níveis aumentados de citocinas inflamatórias Th2 incluindo interleucina IL-4, IL- 5 e IL-13. Uma marca adicional da RSCcNP é a perda da função de barreira saudável nas células epiteliais nasossinusais, aumento da permeabilidade, diminuição da resistência epitelial e um alto grau de remodelação tecidual em comparação com células de pacientes com RSCsNP e indivíduos controle. Esta perda da função de barreira reflete um processo inflamatório geral, embora não esteja claro se as células epiteliais são inerentemente anormais ou se o estado é induzido. O tratamento da RSC é mais frequentemente baseado em glicocorticóides, mas a resposta é bastante variável em pacientes com pólipos nasais e os efeitos colaterais dos esteróides orais limitam sua eficácia a longo prazo. Foi observada uma relação inversa entre a expressão do receptor de glicocorticóide β no tecido do pólipo nasal e a eficácia dos esteróides. Além disso, o acúmulo de neutrófilos no tecido dos pólipos nasais tem sido relacionado à insensibilidade aos corticosteroides. Alguns indivíduos exibem um nível muito alto de resistência à terapia com esteróides, ressaltando assim a necessidade de terapêutica direcionada a mecanismos fisiopatológicos não responsivos a esteróides envolvidos na formação de pólipos sinusais.

A asma é frequentemente uma condição comórbida que compartilha fisiopatologia semelhante em pacientes com RSCcPN, que afeta 20-60% dos indivíduos doentes. No entanto, subgrupos específicos de pacientes, como aqueles com pólipos nasais enriquecidos com IL-5, são caracterizados por uma maior percentagem de asma e cirurgia de revisão. Clinicamente, a RSCcPN com asma comórbida (RSCcPN + EA) está associada a sintomas nasossinusais ainda mais graves e pior qualidade de vida, sendo mais difícil de tratar tanto médica quanto cirurgicamente. Da mesma forma, a asma na presença de polipose nasal é mais difícil de controlar, sendo mais propensa a exacerbações, com aumento da obstrução das vias aéreas e inflamação eosinofílica mais extensa.

Embora aparentemente exista uma correlação clara entre a inflamação nasossinusal e das vias aéreas inferiores em pacientes com RSCcPN+EA, o(s) mecanismo(s) subjacente(s) definitivo(s) permanece(m) pouco elucidado(s). Foi comprovado que a microbiota das vias aéreas, ou seja, as comunidades específicas de nicho de micróbios, incluindo bactérias, fungos, arquéias e vírus que habitam o trato respiratório, desempenha um papel crítico na saúde das vias aéreas e na homeostase das células imunológicas - incluindo a regulação dos eosinófilos - através de sua interação constante. com o sistema imunológico da mucosa. Alterações na composição e diversidade do microbioma no trato respiratório podem contribuir para o crosstalk inflamatório observado na RSCcPN + EA e talvez influenciar a resposta dos pacientes ao tratamento. Foi comprovado que a disbiose da microbiota nasal e das vias aéreas inferiores está implicada na persistência de endotipos inflamatórios característicos tanto na RSCcPN quanto na asma. Foi demonstrado que a disbiose bacteriana está correlacionada com o estado de SRC e que as classificações taxonómicas específicas da microbiota estão correlacionadas com os fenótipos dos pacientes, incluindo a presença de pólipos nasais. Uma alta proporção de pacientes com RSCcPN é colonizada por Staphylococcus (S.) aureus e anticorpos IgE para enterotoxinas de S. aureus são frequentemente encontrados em amostras de tecidos doentes. Tanto as bactérias S. aureus quanto Pseudomonas aeruginosa podem romper a barreira epitelial, contribuindo para supostos mecanismos fisiológicos para o desenvolvimento de RSCcPN. Foi previamente demonstrado que S. aureus é capaz de causar inflamação do tipo Th2 na RSCcPN e que a expressão de IL-5 e de IgE contra superantígenos de S. aureus (SE-IgE) no tecido do pólipo está associada à asma comórbida e recorrência de RSCcPN. Além disso, os compostos antimicrobianos, incluindo lisozima, proteínas S100 e β-defensinas, estão todos diminuídos em pacientes com RSCcPN em comparação com controles correspondentes. Esta redução nas defesas naturais poderia desempenhar um papel fundamental na mudança do equilíbrio para a disbiose. Além disso, além do microbioma bacteriano que tem sido o foco dos estudos mais recentes, surgiu recentemente a contribuição da microbiota fúngica para as doenças alérgicas das vias aéreas. Um mecanismo patogênico alternativo proposto para a SRC com tendência para Th2 é que as células T são alergicamente sensibilizadas a fungos no ambiente ambiente, levando à inflamação alérgica caracterizada por um estado elevado de Th2. No geral, um papel distinto do microbioma na CRSwPN e na patogênese da asma é realmente reconhecido. No entanto, o significado das interações entre a flora das vias aéreas inferiores/superiores e a resposta inflamatória local e sistémica do hospedeiro ainda não foi bem definido, nem tal conhecimento é explorado para uma classificação mais precisa dos pacientes e seleção da melhor manipulação terapêutica possível para alterar a progressão da doença. .

Evidentemente, uma abordagem diagnóstica ideal para RSCcPN + EA incluiria o uso de biomarcadores muito específicos garantindo uma endotipagem detalhada, ao passo que existe um consenso crescente de que ambas as doenças devem ser tratadas para melhorar o resultado terapêutico. No entanto, o manejo de pacientes com RSCcPN + EA que permanecem não controlados apesar da intervenção médica e muitas vezes cirúrgica representa um grande desafio para os médicos. Felizmente, tem havido inovação e expansão significativas no arsenal de tratamento desde o advento das terapias biológicas. Produtos biológicos direcionados (anticorpos monoclonais contra IL-4, IL-5, IL-13 e IgE) para o tratamento da asma estão agora sendo usados ​​para CRSwNP com resultados encorajadores.

Recentemente, o mepolizumab (Nucala; GlaxoSmithKline), um mab humanizado anti-IL5 conhecido por regular negativamente a via inflamatória eosinofílica e por exibir benefício clínico em pacientes com asma eosinofílica grave, concluiu um ensaio de fase 3 (SYNAPSE; NCT03085797) incluindo 413 indivíduos com RSCcNP. Os primeiros resultados mostraram que o tratamento com mepolizumab teve uma diferença significativa na pontuação mediana de pólipos nasais em comparação com o valor basal (-0,73; IC 95%: -1,11 a -0,34) e pontuação analógica visual de obstrução nasal em comparação com o valor basal (-3,14; IC 95%: - 4,09 a -2,18; dados não publicados). No entanto, existem apenas estudos longitudinais limitados que avaliam a eficácia deste agente biológico em pacientes com RSCcPN+EA, enquanto a avaliação do modo de ação e dos biomarcadores que predizem a responsividade ainda precisam ser elucidados.

Apesar da justificativa persuasiva para o direcionamento sistêmico de vias compartilhadas na CRSwNP+EA com novos produtos biológicos, na prática clínica o nariz e os pulmões são frequentemente tratados como entidades separadas e essas terapêuticas são consideradas bastante desafiadoras para os médicos devido ao seu alto custo e à necessidade de tratamento cuidadoso. seleção de pacientes e tratamento correto. Além disso, a tomada de decisões terapêuticas ainda se baseia numa abordagem de tentativa e erro, resultando em falhas terapêuticas ou recaídas. Há claramente uma necessidade de uma abordagem médica personalizada que permita uma previsão mais precisa da escolha apropriada do medicamento na avaliação inicial e, idealmente, comunique as chances de sucesso a longo prazo a um paciente individual.

O objetivo principal deste estudo RWE de três braços (CRSwNP+AS, CRSwNP-AS, controles saudáveis) é desenvolver assinaturas de biomarcadores do microbioma hospedeiro com valor diagnóstico e preditivo, a fim de fornecer uma diretriz racional para a seleção de mepolizumabe no tratamento de precisão de pacientes com RSCcPN+EA.

Neste quadro, o potencial terapêutico do mepolizumabe será avaliado em relação às apresentações bastante heterogêneas da inflamação Th2 e da estrutura do microbioma das vias aéreas. O protocolo abordará a questão do envolvimento da disbiose do microbioma na ativação e disfunção imunológica, contribuindo para a diversidade de CRSwNP + EA e investigando os padrões complexos de interações moleculares hospedeiro-microbiota nas vias aéreas superiores e inferiores que podem moldar a predisposição clínica dos pacientes à terapia com mepolizumabe. .

Para atender aos objetivos do estudo, é proposto um desenho longitudinal combinando avaliações clínicas com análises multiômicas de alto rendimento de amostras de pacientes e bioinformática avançada para integração de dados. O ponto de partida do projeto será o recrutamento consentido de controles saudáveis, participantes CRSwNP + AS e CRSwNP - AS. A coleta de amostras biológicas de pacientes e a avaliação/medições clínicas da contagem de células ocorrerão no início do estudo, ou seja, no dia do início do tratamento antes da administração de mepolizumabe (T0) e aos 3 (T3), 6 (T6) e 12 (T12) meses após iniciação do mepolizumabe. Amostras de participantes saudáveis ​​serão coletadas apenas no início do estudo (T0) e analisadas em paralelo com as amostras correspondentes de pacientes com RSCcNP. DNA e RNA serão isolados de amostras nasais e de escarro induzido coletadas em T0 e T3 para subsequente sequenciamento de amplicon do gene 16S rRNA, sequenciamento shot-gun de DNA (aplicado apenas em um número selecionado de pacientes e controles saudáveis) e sequenciamento de RNA em massa (RNAseq), para identificar modificações na microbiota das vias aéreas e expressão gênica diferencial, respectivamente. Células mononucleares do sangue periférico (PBMC) de um número representativo de pacientes e controles saudáveis ​​também serão analisadas nos mesmos momentos por sequenciamento de RNA unicelular (scRNAseq). Paralelamente, o padrão dinâmico de citocinas/quimiocinas em amostras de soro/vias aéreas será determinado por imunoensaios xMAP em T0 e T3. Posteriormente, múltiplas comparações ao nível do microbioma e dos parâmetros do hospedeiro serão realizadas principalmente através de dois caminhos. Primeiro, entre pacientes e controles saudáveis ​​em T0 para avaliar diferenças entre doença e condição “normal”; Em segundo lugar, aos pares em cada paciente em T0 e em intervalos de tempo, principalmente em T3, após a intervenção do tratamento, para capturar possíveis alterações na resposta ao mepolizumabe. Em seguida, uma análise integrativa completa envolvendo dados clínicos e dados multiômicos (de microbioma, RNAseq em massa, scRNAseq, bem como análises de citocina/quimiocinoma) será realizada para investigar possíveis interações microbioma-hospedeiro. Finalmente, esta análise integrativa será explorada para obter uma visão global dos genes centrais, mediadores inflamatórios e táxons microbianos envolvidos nas principais interações e para construir assinaturas de biomarcadores que possam servir como indicadores de subtipos específicos de doenças e/ou preditores do resultado do tratamento com mepolizumab.